展望

全患群经导管主动脉瓣置换术:未来的终极目标

潘文志 周达新 葛均波

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引用格式: 潘文志,周达新,葛均波. 全患群经导管主动脉瓣置换术:未来的终极目标[J/OL].中 华 心 血 管 病 杂 志(网 络 版), 2018, 1:e1000005(2018‑12‑12). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/166.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096‑1588. 2018.1000005.

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发布日期: 2018/12/12    浏览量: 6007 次

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目录
视频
引言
01:38
音频
全患群TAVR的定义
01:09
音频
TAVR与手术风险
03:01
音频
TAVR与病变解剖
02:19
音频
TAVR与年龄
01:56
音频
TAVR与症状
01:00
音频
小结
00:14

引言

经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)被誉为继经皮冠状动脉介入治疗(以下简称冠脉介入)后心脏介入领域的又一次革命,自2002年Cribier等[1]实施首例TAVR以来就备受关注。该技术的发展历程与既往的心脏介入技术不同,既往技术首先是在病情平稳的、可以外科手术的人群中开展,再逐渐向病情危重、不可以外科手术的人群中拓展,而该项技术首先在外科手术风险高、病情极危重的患者中开展,再逐渐向外科手术风险较低、病情较平稳的人群拓展。我们对TAVR 发展现状进行阐述,并对TAVR 发展的终极目标进行预测。

全患群TAVR 的定义

全患群(all comer)TAVR 的概念最初来源于北欧主动脉瓣干预(nordic aortic valve intervention trial,NOTION)研究[2]。该研究开始于2009年,将所有≥70岁重度退行性主动脉瓣狭窄患者纳入研究中,而无论患者外科手术风险如何、无论患者有无症状。患者入选后随机分组至TAVR 组及外科主动脉瓣置换组(surgical aortic valve replacement, SAVR)。之后,全患群概念也被其他的研究和学者所承认[3]。笔者所定义的全患群要比上述文献的广泛,为广义的定义,涵盖以下几个层次:(1)无论患者外科手术风险如何;(2)无论患者解剖情况如何,包括无论是什么病因,是主动脉瓣狭窄还是主动脉瓣反流;(3)无论患者年龄如何,只要预期生存时间合理;(4)无论患者有无症状,只要有证据证实瓣膜置换可以使得患者获益。当然,全患群TAVR不是指目前、近期需要这么做,而是一个远期、终极的目标。

TAVR 与手术风险

基于PARTNER⁃2 研究及SURTAVI研究的结果,目前欧美指南已将外科手术极高危、高危、中危患者列为TAVR的适应证[4⁃5]。根据美国胸外科协会(The Society of Thoracic Surgeon,STS)数据库大样本数据显示,80%左右的外科主动脉瓣置换患者为低危患者(STS<4分)[6]。因此,低危患者是TAVR人群最大潜在的人群,目前有许多研究着手于该方向的研究。开始于2009年的NOTION研究是首个针对低危患者的TAVR的随机对照研究,共入选280例患者,随机分为TAVR组及SAVR组[2]。患者平均年龄79.1岁,81.8%为手术低危者,TAVR组与SAVR组STS评分差异无统计学意义(2.9% vs. 3.1%,P>0.05)。首要终点为全因死亡、卒中、心肌梗死的复合发生率。2018年欧洲经皮心血管介入学会大会报道其6年的随访结果,结果显示TAVR组和SAVR组6年时主要终点无差异(42.5% vs. 37.7%,P=0.58)[7]。2018年美国心血管研究技术会议(CRT会议)公布的LRT(low risk TAVR)研究,入选125例低危(STS<3分)患者,使用新一代瓣膜Sapien 3和Evolute R瓣膜。患者平均年龄(74.6±5.7)岁,平均STS评分(1.9±0.5)分,主要终点30 d死亡率0,瓣周漏发生率0,致残性卒中发生率0,主要血管并发症发生率4.0%,起搏器植入发生率4.8% [8]。随着新一代瓣膜的应用,目前TAVR的并发症发生率已经明显下降,将使得TAVR向低危患者扩张提供技术基础[9]。目前,针对TAVR低危人群的大型随机对照研究PARTNER Ⅲ 、UK TAVI、NOTION⁃2 及CoreValve low risk 正在进行中,将为TAVR在低危人群中的应用提供有力证据。
另一方面,TAVR也朝着更高危患者方向发展。既往外科手术中,如果患者心功能差、左心室射血分数低(left ventricular ejection fraction, LVEF)将无法接受SAVR。极低LVEF(<20%)也被TAVR临床试验所排除。由于手术安全性较高、创伤较小,对于极低LVEF者、心功能极差者,一些研究显示TAVR也是能获益的[10]。在当前临床实践中,不断地有医学中心刷新LVEF的下限,LVEF为百分之十几的患者屡有获得成功的报道。甚至对于血流动力学不稳定、濒临休克患者,急诊TAVR也是经常能获得成功的。

TAVR 与病变解剖

TAVR最经典的解剖适应证为钙化性三叶式主动脉瓣狭窄。笔者相信,随着器械的更新及改进,未来绝大多数不同解剖的主动脉瓣病变均可行TAVR。目前在一些非典型解剖方面也取得进展。
一、二叶式主动脉瓣
最近发表的最大的一项研究纳入了561例二叶式主动脉瓣患者,根据患者的基线特征匹配了相似特点的三叶式主动脉瓣患者,研究表明二叶式主动脉瓣患者术中不良事件发生率高,包括瓣周漏发生率、器械失败率、转外科手术发生率及第2个瓣膜植入率[11]。但这些差异主要发生于早期瓣膜器械中,新一代瓣膜的各项指标均与三叶式主动脉瓣患者无显著差异。由于二叶式主动脉瓣狭窄非常常见,国内医院在二叶式主动脉瓣的TAVR方面积累了丰富经验,在世界上处于领先地位。目前从各大医学中心经验看来,二叶式主动脉瓣和三叶式主动脉瓣TAVR效果并无太大差异[12⁃13]。因此,《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》将二叶式主动脉瓣作为TAVR的相对适应证[14]。
二、主动脉瓣反流
最新一项国际多中心大样本研究显示,新一代瓣膜治疗主动脉瓣反流具有较好的效果[15]。国产J⁃Valve瓣膜也可以治疗主动脉瓣反流,所以在其临床试验中,相当比例的患者是主动脉瓣反流。我国在主动脉瓣反流的TAVR方面,积累了较多经验,处于世界先进地位[16]。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》也指出,单纯性主动脉瓣反流,将来也可能是TAVR的适应证[17]。
三、其他解剖
目前研究显示,TAVR 对于非钙化主动脉瓣狭窄、风湿性主动脉狭窄、冠脉开口低的主动脉瓣疾病都有可行性[17⁃18]。

TAVR 与年龄

随着技术的发展,TAVR目前覆盖的年龄越来越广。一方面已有上百岁的患者成功接受TAVR手术的报道,另一方面接受TAVR的人群有年轻化发展的趋势。TAVR瓣膜有一定寿命,尽管TAVR瓣膜衰败后可再次行TAVR植入瓣膜,但再次植入瓣膜可导致瓣口面积缩小甚至不能满足机体的需要。因此,在目前TAVR瓣膜寿命较有限的条件下,切勿将TAVR向过于年轻化的人群推广。目前正在研究中的一些新技术,如可吸收组织修复瓣膜,有望增加瓣膜的寿命,为瓣膜向年轻化推广奠定基础。
关于TAVR瓣膜寿命,最近NOTION研究6年随访结果显示,6年时,TAVR组瓣口面积大于SAVR组(1.53 cm2 vs. 1.16 cm2,P<0.001),平均压差低于SAVR组(14.7 mmHg vs. 9.9 mmHg,P<0.001)(1 mmHg=0.133 kPa)[7]。出人预料的是,在瓣膜衰败(定义为平均主动脉瓣跨瓣压差>20 mmHg或中度以上瓣膜反流)比例方面,SAVR组高于TAVR组(24.0% vs. 4.8%,P<0.01),严重瓣膜功能异常SAVR 组也高于TAVR 组(3.0% vs. 0.7%,P<0.01)。这里面最主要差别来源是SAVR组有更多高压差者(>20mmHg)(22.2%vs.2.9%)。虽然TAVR瓣膜设计存在不利于瓣膜寿命的因素,如瓣膜较薄、时而膨胀不全、受应力不均、瓣膜装载或手术时受压迫损伤,但TAVR瓣膜也有它的优势,即有效瓣口面积更大、跨瓣压差更低,这方面可使得瓣膜寿命延长。目前还没有明确证据显示TAVR瓣膜寿命低于SAVR。

TAVR 与症状

目前指南推荐,TAVR适用于症状性重度主动脉瓣狭窄患者。一项纳入2 496例患者的meta分析显示,对于无症状主动脉瓣狭窄,药物保守治疗的死亡率比外科手术换瓣高3.5倍,而对于运动试验阳性者,此倍数为6倍[19]。因此,对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者,特别是运动试验阳性者,行TAVR术具有理论依据。大型随机对照研究EARLY⁃TAVR就这个问题进行探讨,将无症状重度主动脉瓣狭窄患者随机分为外科手术组和保守治疗组,目前研究正在进行中。另外对于合并心衰的中度主动脉瓣狭窄,TAVR也可能获益,大型随机对照研究TAVR⁃UNLOAD研究将就这个问题进行探讨。

小结

总之,目前适合TAVR的患者只占主动脉瓣病变患者的少数。TAVR将向多个维度发展,适应证将变得越来越广,全患群TAVR是TAVR技术发展的终极目标。
  • 作者: 潘文志    周达新    葛均波   

  • 作者单位: 复旦大学附属中山医院心内科, 上海 200032   

  • 通信作者: 葛均波,Email:ge.junbo@zs⁃hospi⁃ tal.sh.cn

  • 关键词: 主动脉瓣狭窄;心脏瓣膜假体植入

  • DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096‑1588. 2018.1000005

  • 基金项目: 无

  • 利益冲突: 无

  • 收稿日期: 2018-07-05

  • 录用日期: 2018-09-01

  • 本文编辑: 常青云 史红

  • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无

    无

    本研究主要材料与器材

    材料(器械)名称 生产厂家 分类编号 描述
    无 无 无 无

    参考文献

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    • 点评 1
      经导管主动脉瓣置换术是近年来心血管诊治领域里程碑式的进展,随着证据的积累,适应证逐渐扩大。而且,随着材料的发展、器械的改进和技术的革新,TAVR死亡率和并发症持续降低,期待不远的将来全患群TAVR像经股动脉途径PCI一样开展。
      浙江大学医学院附属第二医院 王建安
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