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血管内超声是否应该常规用于指导全患群冠心病的介入治疗：来自ULTIMATE研究的启示

张俊杰 高晓飞 陈绍良

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引用格式： 张俊杰，高晓飞，陈绍良 . 血管内超声是否应该常规用于指导全患群冠心病的介入治疗：来自ULTIMATE研究的启示 [J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2019,2:e1000027(2019-11-29). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/193. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000027.

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发布日期： 2019/11/29    浏览量： 3780 次

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目录
视频
引言
03:55
音频
血管内超声在冠状动脉介入诊疗中的应用现状
02:48
音频
ULTIMATE研究方案和结果
03:25
音频
ULTIMATE--CKD亚组分析
03:49
音频
从ULTIMATE研究中得到的启示
07:32
音频
小结
00:57

引言

经皮冠状动脉造影广泛用于评估冠状动脉狭窄程度和指导经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）。然而，冠状动脉造影二维图像不能完全反映出管腔的三维结构，而且在评估斑块成分、管腔直径和支架植入后效果等方面存在明显不足 [1-2]。为了解决冠状动脉造影的缺陷，腔内影像学应运而生。血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）问世已经有 30 年，25 年前 Colombo 教授将其用于指导冠状动脉支架的植入 [3]，此后 IVUS 引起了广泛的关注。但是 IVUS 的发展之路不像 PCI 那样一帆风顺，面临诸多问题。本文将讨论 IVUS 的现状及其在全患群冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者中的应用前景。

血管内超声在冠状动脉介入诊疗中的应用现状

IVUS 以其优质的图像质量和空间分辨率，在介入心血管病学的发展中扮演着重要角色，除可提供血管管腔及其直径参数外，还可为术者提供斑块负荷、斑块性质和血管重构等信息 [4]。此外，在临床实践中，IVUS 还可指导 PCI 的策略选择和评估支架置入效果 [4]。即使血管造影显示支架置入良好，但仍可能发生支架膨胀不全和严重边缘夹层 [1-2]，后者可能增加急性并发症风险，这一情况常会被忽略，因此 IVUS 得到了业界的广泛关注。
最初研究者并未发现 IVUS 指导能改善裸支架置入的结局 [5-6]。但是在药物洗脱支架（drug-eluting stent, DES）时代，尽管新一代 DES 的血栓率和再狭窄率已经很低（分别为 0.5%~1.0% 和 4%~6%）[7]，既往的随机对照试验（randomization controlled trials, RCTs）[8-15] 和观察性研究 [16-22]已经证实，在复杂病变，如慢性完全闭塞病变 [12, 15]、长病变 [9, 13]、左主干病变 [14, 18, 22]、分叉病变 [20-21] 等病变中，IVUS 指导 DES 置入可带来临床获益，相关荟萃分析 [23-28] 结果亦与之吻合，提供进一步力证。因此，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南 [7] 对于IVUS 指导 DES 植入处理复杂病变的推荐级别为Ⅱ a 级。
尽管如此，在临床实践中，IVUS 仍未能成为常规的工具。高花费、医保控费、没有设备、缺乏专业技师和延长手术时间通常是不愿意使用IVUS 的原因。另外关键的问题在于，仍有部分学者对于 IVUS 指导是否能带来临床获益存在疑虑。部分研究 [8, 15] 使用的是替代终点（比如晚期管腔丢失），这些替代终点的改善能否转换为临床事件的获益一直是争论的话题，而且 IVUS 指导全患者群（all-comers）的介入治疗能否获益仍不确定。为探讨这一问题，南京市第一医院的陈绍良教授和张俊杰教授牵头启动了 ULTIMATE 研究，并在 2018 年美国经导管心血管治疗（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, TCT）学术会议主会场报告了其研究结果 [29]。

ULTIMATE研究方案和结果

ULTIMATE 研究是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，计划入选 1 448 例拟接受冠状动脉介入治疗的全患者群，按 1:1 随机分为两组，分别为单纯造影指导组和 IVUS 指导组。IVUS 达标的标准需满足：（1）术后支架段最小管腔面积（minimum lumen area, MLA）>5.0 mm2，或 >90% 的远端参考血管的管腔面积；（2）支架边缘 5 mm 内斑块负荷 <50%；（3）无深达中层且长度超过 3 mm 的边缘夹层。3 条标准同时满足才可定义为 IVUS 达标，若有一条不满足则不能判定为 IVUS 达标。研究主要终点为术后 1 年时靶血管失败率（target vessel failure, TVF），包括心源性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的靶血管血运重建（target vessel revascularization, TVR）。
2014 年 8 月到 2017 年 5 月，共入选了来自中国大陆 8 家中心的 1 448 例需要植入 DES 的全患者群，随机入选到 IVUS 指导组（724 例）和造影指导组（724例）。造影指导组中有 8 例患者因病变复杂，术中使用了 IVUS，而 IVUS 指导组中没有患者交叉到造影指导组。两组临床基线匹配良好，差异无统计学意义。1 448 例患者中，78.5%（1 136 例）为急性冠状动脉综合征患者，54%（795 例）的患者为多支病变，平均病变长度 34.5 mm，66.4%（1 324 个病变）的病变为 B2/C 型。
与造影指导组相比，IVUS 指导组患者需植入更大直径的支架 [（3.15±0.42） mm vs.(2.99±0.38）mm, P<0.001]，需要更大直径的非顺应性球囊[（3.84±0.52） mm vs.(3.62±0.51 ) mm，P<0.001]，以及更大压力后扩 [（19.8±3.7） atm vs.( 19.2±3.6) atm，P ＝0.003]（1 atm=101.325 kPa）。IVUS 指导组患者手术时间更长 [（60.88±28.41）min vs.(45.49±26.43) min，P<0.001]，对比剂剂量更大 [(178.29±64.08) ml vs. (161.96±55.44) ml， P <0.001]，但是并未增加对比剂肾病风险（7.9% vs. 5.8%，P ＝ 0.118）。
PCI 术后 1 年，共发生 60 例（4.2％）TVF，其中 IVUS 组 21 例（2.9％），血管造影组 39 例（5.4％） （HR=0.530，95 ％ CI 为 0.312~0.901；P=0.019）。 在病变水平分析中，与血管造影组相比，IVUS 组的靶病变血运重建（target lesion revascularization，TLR）比率较低（0.9％ vs. 2.3％，P=0.02）。尽管使用了IVUS，53％（384 例）的患者符合预先设定的支架置入最佳标准；在该组中，TVF 为 1.6％（6 例），而未达到所有最佳 IVUS 标准的患者为 4.4％（15 例）（HR=0.349，95％ CI 为 0.135~0.898；P =0.029； 图 1[29]）。
基于此，前瞻性、多中心、随机对照的 ULTIMATE研究结果证实：IVUS 指导 DES 植入，通过显著降低TVF 来改善全患者群的临床预后，尤其在 IVUS 达标的患者获益更明显。

ULTIMATE-CKD 亚组分析

慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）是一种常见疾病，其主要致死原因是心血管事件。CKD患者更易出现动脉粥样硬化病变、多支血管病变和冠状动脉钙化，与非 CKD 患者相比出现更复杂和更弥漫的病变。既往由于 IVUS 指导的手术时间较长且对比剂剂量较大，以及具有急性肾功能衰竭的潜在风险，对常规IVUS指导CKD患者的益处仍存在争议。因此，研究者开展了 ULTIMATE-CKD 亚组分析，旨在探讨IVUS 指导 DES 置入对 CKD 患者的影响。
该研究为 ULTIMATE 研究的预先定义亚组分析 [30]。根据 Cockcroft-Gault 公式，定义 CKD 为至少 3 个月估算肾小球滤过率（estimation of glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml⋅(min⋅1.73 m2)-1。对比剂肾病（contrast induced nephropathy, CIN）定义为手术后3 d 血清肌酐增加超过 25％或 44.1 μmol/ L。主要终点是 12 个月时的 TVF，包括心源性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的 TVR 发生率。安全性终点是支架内血栓形成。同时使用 CKD-EPI 公式和 MDRD 公式定义的 eGFR 进行敏感性分析。
1 448 例患者中，5 例患者基线血清肌酐值缺失，故 1 443 例患者的数据可用，其中 723 例在 IVUS 指导组，720 例在造影指导组。在入选的患者中，CKD 患者年龄较大，有卒中、高血压、症状性心衰病史者较多，左心室射血分数较低。
在 12 个月时，CKD 组的 TVF 为 7.2％（25 例），显著高于非 CKD 组的 3.2％（35 例）（P= 0.001； 图 2A[30]），主要原因是两组在心源性死亡率上差异明显（2.9% vs. 0.5%，HR=6.06）。另外，CKD组中 25 例发生 TVF 的患者，分别有 7 例（3.9％） 在 IVUS 组、18 例在造影指导组（10.7％）（HR=0.35，95 ％ CI 为 0.15~0.84；P=0.01； 图 2B[30]）；而无CKD 组中有 35 例 TVF，分别有 14 例（2.6％）在IVUS 组，21 例（3.8％）在血管造影组（HR= 0.67，95％ CI 为 0.34~1.32；P = 0.25；交互作用 P = 0.24）。
进一步 COX 回 归 分 析 显 示， 年 龄 >75 岁（HR=1.83）、CKD（HR=2.66） 和 支 架 长 度（ 每
长 10 mm，HR=1.11）是 1 年时 TVF 的独立预测因素，而 IVUS 指导支架置入可将靶血管失败风险降低52%。另外基于 CKD-EPI 公式和 MDRD 公式进行的敏感性分析取得基本类似的结果。
该亚组分析的结论为：接受 DES 置入的 CKD 患者在 12 个月时具有较高的 TVF 风险，但通过 IVUS指导可以显著降低 CKD 患者的 TVF 风险。

从 ULTIMATE 研究中得到的启示

ULTIMATE研究入选的主要是复杂冠心病患者，包括约 30%（540 个病变）的病变是左主干病变、完全闭塞病变或者双支架技术处理的分叉病变。需要注意的是，既往的 IVUS-XPL 研究入选的主要是病变长度超过 28 mm 的长病变，而 ULTIMATE 研究中平均病变长度（35±22） mm，平均支架长度（66±46）mm。当然，IVUS 的获益不局限于复杂病变。根据美国心脏病学院和美国心脏协会 (American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA) 病变分类，相比于 B2/C 型病变，A/B1 型病变中 IVUS组临床事件绝对值的下降更明显（2.8% vs. 2.3%）。
另外，符合 3 条 IVUS 达标标准的 PCI 患者获益更大。ULTIMATE研究提出的标准包括支架膨胀良好、支架边缘斑块负荷和没有大的边缘夹层，同时满足这3 条标准的只有 53% 的患者。第二条标准是参考段斑块负荷小于 50%，这也是 IVUS 策略失败通常的原因，解决的办法是基于术前 IVUS 回撤的图像准确地覆盖病变，以及理想地使用 IVUS 和冠状动脉造影的配准。然而，每个术者都知道基于影像学指导复杂病变的介入治疗时，除非血管内铺满支架，否则残余斑块负荷小于 50% 很难达到。在这种情况下，避免支架落在脂质斑块区域视乎更为重要，因为这些斑块通常会引起边缘再狭窄。
ULTIMATE 研究的结果对于现有证据有多大价值？这个研究潜在的临床意义是什么？ ULTIMATE研究结果公布后，我们课题组做了最新的荟萃分析 [31]，共纳入包括 ULTIMATE 在内的 9 项随机对照试验，共 4 724 例患者，其结果证实，IVUS 指导组能减少主要不良心脏事件的发生（5.4% vs. 9.0%；RR 0.61, 95% CI 为 0.49~0.74）和 TVR 率（3.5% vs. 6.1%; RR0.58, 95% CI 为 0.42~0.80）。纳入 ULTIMATE 研究后，相较于既往的数据，上述荟萃分析第一次表明心源性死亡风险相对降低（0.6% vs. 1.2%；RR 0.49, 95% CI为 0.26~0.92）。此外，有两项大型随机对照试验（＞ 1 000 例患者，ULTIAMTE 和 IVUS-XPL）的结果也都显示 IVUS 指导下的主要不良心脏事件降低。
ULTIMATE 研究报告显示，IVUS 指导对接受 DES 置入的全患者群具有临床优势，然而对常规 IVUS 指 导 CKD 患者的益处仍存在争议。在ULTIMATE-CKD 亚组研究中，12 个月时 CKD 患者的 TVF 比非 CKD 患者高 2 倍多，因为 CKD 患者的心源性死亡率较高。CKD 患者中临床驱动的 TVR和 TVR 发生率与非 CKD 患者相似，这与 CKD 患者炎症更多、钙化更多和动脉粥样硬化水平更高的事实不符，这可能与现实临床实践中 CKD 患者不太可能接受再次血运重建手术有关。考虑到手术的挑战性、CIN 风险高以及预后不良等因素，CKD 患者更可能接受保守治疗。在这项亚组分析中，为了达到最佳 IVUS 指导标准，进行了多次 IVUS 检查和额外的后扩张或支架置入，这导致 IVUS 指导组中的对比剂剂量更高，但 CIN 的风险没有增加。重要的是，在 CKD 患者中，IVUS 指导组 3.9% 和造影指导组10.7% 的 CKD 患者术后 1 年内发生 TVF，这是由于IVUS 指导的靶血管心肌梗死和 TVR 发生率较低。此外，与 IVUS 指导下使用更大的支架和球囊有关，这可能有助于减少（靶血管）心肌梗死和支架内再狭窄。而在非 CKD 患者中，两种影像指导组间的 TVF 无差异。需要注意的是，12 个月时 TVF 的独立预测因素为年龄超过 75 岁、CKD 和长支架，而 12 个月时无TVF 的预测因素是 IVUS 指导。
现在的问题出现了：在这个大样本的入选全患者群的 ULTIMATE 研究取得阳性结果后，我们仍然限制 IVUS 在特殊患者或特殊病变亚组中使用吗？如果这样，我们限制在哪一亚组？ IVUS 在全患群中的应用还有多长的路要走？在全患群冠状动脉介入中IVUS 可以带来显著的获益，在临床实践中广泛使用IVUS 的缺点是什么？高花费、没有设备和延长手术时间通常是不愿意使用 IVUS 的原因。在 ULTIMATE研究中 IVUS 的花费并没有被评估，但是既往的研究已经显示了 IVUS 指导的策略是节省费用的 [4, 32]。另外，IVUS 费用的下降和医保政策的支持是进一步推广 IVUS 的保证。在既往研究 [9, 12-13, 15] 中，包括ULTIMATE 研究，IVUS 指导带来的并发症都很少，并发症因素不应该成为不使用 IVUS 的理由。考虑到病变的复杂性，ULTIMATE 研究中 IVUS 组手术时间增加 15 min 是可以接受的，对比剂增加 17 ml 可能与研究方案有关。在临床实践中，IVUS 指导甚至可以带来更少量的对比剂。另外，更重要的一点是，专业技师的培训，在使用 IVUS 指导 PCI 的过程中，技师扮演了很重要的角色，否则容易造成“IVUS usage”而非“IVUS guidance”的局面，发展中国家的导管室往往缺乏专业的技师，专业技师的培训有助于 IVUS 在全患者群中的广泛应用。轻松地阅读IVUS 图像目前仍然是个问题，随着科技的发展，将来可能会有更智能化的 IVUS 软件来解决这个问题。

小结

ULTIMATE 研究的公布，在冠状动脉介入领域引起了较大轰动。ULTIMATE 研究入选的是全患群的冠心病患者，尽管包括了接近 30% 的复杂冠状动脉病变患者（左主干、完全闭塞病变和双支架技术处理的分叉病变），但该情况符合真实世界里国内很多心血管中心的日常诊疗。在这样的背景人群中，IVUS 指导 DES 植入显著降低了 1 年的靶血管失败率，尤其是 IVUS 达标的人群中获益更明显。由此，我们有理由相信，随着IVUS费用的下降、医保政策的支持、专业技师的培训，IVUS 将会更加广泛地应用在全患群冠心病患者中，给广大的冠状动脉介入患者带来进一步的获益。

  • 作者： 张俊杰    高晓飞    陈绍良   

  • 作者单位： 南京市第一医院 南京医科大学附属南京医院心血管内科   

  • 通信作者： 张俊杰，E-mail:jameszll@163.com

  • 关键词： 血管内超声，药物洗脱支架，ULTIMATE研究

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000027

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2019-07-29

  • 录用日期： 2019-09-01

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无





    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

    [1] Johnson TW, Räber L, di Mario C, et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 2: acute coronary syndromes, ambiguous coronary angiography findings, and guiding interventional decisionmaking: an expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions[J]. Eur Heart J, 2019,40(31):2566-2584. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz332.
    [2] Räber L, Mintz GS, Koskinas KC, et al. Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions[J]. Eur Heart J, 2018,39(35):3281-3300. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy285.
    [3] Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance[J]. Circulation, 1995,91(6):1676-1688. DOI: 10.1161/01.cir.91.6.1676.
    [4] Mintz GS, Guagliumi G. Intravascular imaging in coronary artery disease[J]. Lancet, 2017,390(10096):793-809. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31957-8.
    [5] Mudra H, di Mario C, de Jaegere P, et al. Randomized comparison of coronary stent implantation under ultrasound or angiographic guidance to reduce stent restenosis (OPTICUS Study)[J]. Circulation, 2001,104(12):1343-1349. DOI: 10.1161/hc3701.096064.
    [6] Russo RJ, Silva PD, Teirstein PS, et al. A randomized controlled trial of angiography versus intravascular ultrasound-directed bare-metal coronary stent placement (the AVID Trial)[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2009,2(2):113-123. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.108.778647.
    [7] Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J, 2019,40(2):87-165. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy394.
    [8] Chieffo A, Latib A, Caussin C, et al. A prospective, randomized trial of intravascular-ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions: the AVIO trial[J]. Am Heart J, 2013,165(1):65-72. DOI: 10.1016/j.ahj.2012.09.017.
    [9] Hong SJ, Kim BK, Shin DH, et al. Effect of Intravascular Ultrasound-guided vs angiography-guided everolimus-eluting stent implantation: the IVUS-XPL randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015,314(20):2155-2163. DOI: 10.1001/jama.2015.15454.
    [10] Jakabcin J, Spacek R, Bystron M, et al. Long-term health outcome and mortality evaluation after invasive coronary treatment using drug eluting stents with or without the IVUS guidance. Randomized control trial. HOME DES IVUS[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2010,75(4):578-583. DOI: 10.1002/ccd.22244.
    [11] Zhang JQ, Shi R, Pang W, et al. Application of intravascular ultrasound in stent implantation for small coronary arteries[J]. J Clin Invasive Cardiol,2016,3(1):2-8.
    [12] Kim BK, Shin DH, Hong MK, et al. Clinical impact of intravascular ultrasound-guided chronic total occlusion intervention with zotarolimus-eluting versus biolimus-eluting stent implantation: randomized study[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2015,8(7):e002592. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002592.
    [13] Kim JS, Kang TS, Mintz GS, et al. Randomized comparison of clinical outcomes between intravascular ultrasound and angiographyguided drug-eluting stentimplantation for long coronary artery stenoses[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2013,6(4):369-376. DOI: 10.1016/j.jcin.2012.11.009.
    [14] Tan Q, Wang Q, Liu D, et al. Intravascular ultrasound-guided unprotected left main coronary artery stenting in the elderly[J]. Saudi Med J, 2015,36(5):549-553. DOI: 10.15537/smj.2015.5.11251.
    [15] Tian NL, Gami SK, Ye F, et al. Angiographic and clinical comparisons of intravascular ultrasound- versus angiographyguided drug-eluting stent implantation for patients with chronic total occlusion lesions: two-year results from a randomised AIR-CTO study[J]. EuroIntervention, 2015,10(12):1409-1417. DOI: 10.4244/EIJV10I12A245.
    [16] Fröhlich GM, Redwood S, Rakhit R, et al. Long-term survival in patients undergoing percutaneous interventions with or without intracoronary pressure wire guidance or intracoronary ultrasonographic imaging: a large cohort study[J]. JAMA Intern Med, 2014,174(8):1360-1366. DOI: 10.1001/jamainternmed.2014.1595.
    [17] Park KW, Kang SH, Yang HM, et al. Impact of intravascular ultrasound guidance in routine percutaneous coronary intervention for conventional lesions: data from the EXCELLENT trial[J]. Int J Cardiol, 2013,167(3):721-726. DOI: 10.1016/j.ijcard.2012.03.059.
    [18] Park SJ, Kim YH, Park DW，et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotectedleft main coronary artery stenosis[J].Circ Cardiovasc Interv, 2009,2(3):167-177. DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.108.799494.
    [19] Witzenbichler B, Maehara A, Weisz G, et al. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents: the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPT-DES) study[J]. Circulation, 2014,129(4):463-470. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003942.
    [20] Chen L, Xu T, Xue XJ, et al. Intravascular ultrasound-guided drugeluting stent implantation is associated with improved clinical outcomes in patients with unstable angina and complex coronary artery true bifurcation lesions[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2018,34(11):1685-1696. DOI: 10.1007/s10554-018-1393-2.
    [21] Chen SL, Ye F, Zhang JJ, et al. Intravascular ultrasound-guided systematic two-stent techniques for coronary bifurcation lesions and reduced late stent thrombosis[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2013,81(3):456-463. DOI: 10.1002/ccd.24601.
    [22] Gao XF, Kan J, Zhang YJ, et al. Comparison of one-year clinical outcomes between intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided implantation of drug-eluting stents for left main lesions: a single-center analysis of a 1,016-patient cohort[J]. Patient Prefer Adherence, 2014,8:1299-1309. DOI: 10.2147/PPA.S65768.
    [23] Fan ZG, Gao XF, Li XB, et al. The outcomes of intravascular ultrasound-guided drug-eluting stent implantation among patients with complex coronary lesions: a comprehensive meta-analysis of 15 clinical trials and 8,084 patients[J]. Anatol J Cardiol, 2017,17(4):258-268. DOI: 10.14744/AnatolJCardiol.2016.7461.
    [24] Bavishi C, Sardar P, Chatterjee S, et al. Intravascular ultrasoundguided vs angiography-guided drug-eluting stent implantation in complex coronary lesions: Meta-analysis of randomized trials[J]. Am Heart J, 2017,185:26-34. DOI: 10.1016/j.ahj.2016.10.008.
    [25] Buccheri S, Franchina G, Romano S, et al. Clinical outcomes following intravascular imaging-guided versus coronary angiography-guided percutaneous coronary intervention with stent implantation: a systematic review and bayesian network metaanalysis of 31 studies and 17,882patients[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2017,10(24):2488-2498. DOI: 10.1016/j.jcin.2017.08.051.
    [26] Elgendy IY, Mahmoud AN, Elgendy AY, et al. Outcomes with intravascular ultrasound-guided stent implantation:a metaanalysis of randomized trials in the era of drug-eluting stents[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2016,9(4):e003700. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.003700.
    [27] Shin DH, Hong SJ, Mintz GS, et al. Effects of intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided new-generation drug-eluting stent implantation: meta-analysis with individual patient-level data from 2,345 randomized patients[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2016,9(21):2232-2239. DOI: 10.1016/j.jcin.2016.07.021.
    [28] Steinvil A, Zhang YJ, Lee SY, et al. Intravascular ultrasoundguided drug-eluting stent implantation: An updated meta-analysis of randomized control trials and observational studies[J]. Int J Cardiol, 2016,216:133-139. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.04.154.
    [29] Zhang J, Gao X, Kan J, et al. Intravascular Ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation: the ULTIMATE trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2018,72(24):3126-3137. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.013.
    [30] Zhang J, Gao X, Ge Z, et al. Impact of intravascular ultrasoundguided drug-eluting stent implantation on patients with chronic kidney disease: Results from ULTIMATE trial[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2019,93(7):1184-1193. DOI: 10.1002/ccd.28308.
    [31] Gao XF, Wang ZM, Wang F, et al. Intravascular ultrasound guidance reduces cardiac death and coronary revascularization in patients undergoing drug-eluting stent implantation: results from a meta analysis of 9 randomized trialsand4724 patients[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2019,35(2):239-247. DOI: 10.1007/s10554-019-01555-3.
    [32] di Mario C, Koskinas KC, Räber L. Clinical benefit of IVUS guidance for coronary stenting: the ULTIMATE step toward definitive evidence?[J]. J Am Coll Cardiol, 2018,72(24):3138-3141.DOI: 10.1016/j.jacc.2018.10.029.
    • 点评 1
      本文是一篇非常有临床指导意义的文章。ULTIMATE是一项前瞻性、多中心、随机的原创性RCT。针对临床尚无定论的重要问题，在复杂冠心病病人PCI中，用IVUS指导是否有意义，来开展研究，结果证实：IVUS指导DES植入，通过显著降低TVF来改善全患者群的临床预后，尤其在IVUS达标的患者获益更明显。结合荟萃分析提示，在复杂冠脉PCI中用IVUS来指导是非常有必要的。
      浙江大学医学院附属第一医院 朱建华
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