病例研究

经导管回收迟发性脱落的房间隔缺损封堵器同期再行封堵术一例并文献回顾

蒲俊舟 吴文辉

请尊重版权，未经授权禁止下载

引用格式： 蒲俊舟，吴文辉 . 经导管回收迟发性脱落的房间隔缺损封堵器同期再行封堵术一例并文献回顾 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 ),2019,2:e1000031(2019-12-27). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/197.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000031.

复制引文
发布日期： 2019/12/27    浏览量： 4255 次

登录后方可查看全文，无账号可以前往注册

版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊视频资料。
除非特别声明，本刊刊出的所有视频及资料不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
目录
视频
引言
01:45
视频
病例介绍
01:14
视频
材料与器械
00:16
视频
文献检索
01:03
视频
小结
03:31

引言

房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）是较为常见的先天性心脏病，经导管 ASD 介入封堵术近年来逐渐成为 ASD 的主要治疗方法。尽管介入治疗微创且安全有效，但仍然存在一些相关并发症，其中封堵器移位脱落是一种少见但严重的并发症，尽管发生率仅为 0.55% 左右，但严重者可能危及生命 [1-2]。封堵器脱落多数发生在围手术期，通常是术后 24 h 以内，而迟发性封堵器脱落较为少见 [3-4]。脱落后可选择外科开胸或经导管介入的方法取出封堵器。本文报道1 例 ASD 封堵术后 3 个月封堵器脱落，采用经导管介入的方法回收脱落封堵器并同期再次行 ASD 介入封堵术的病例。

病例介绍

患者男性，53 岁，因“发现封堵器脱落 3 d 余”于 2018 年 11 月 13 日收入首都医科大学附属北京安贞医院。患者 3 d 前突发一过性心慌，当地医院心电图检查未见异常，超声心动图提示“先天性心脏病，房间隔缺损”。患者 2018 年8月20 日因“反复胸闷半年余”确诊为“先天性心脏病，房间隔缺损”于我院行介入治疗，经胸超声心动图评估缺损最大直径9 mm，故选择 14 mm 封堵器（AGA 公司，美国）封堵（图 1）。患者术后恢复良好，但并未按要求定期随访。本次考虑封堵器脱落，遂急诊转入我院治疗。经胸超声心动图提示为 ASD，心腔内未见封堵器影。复查 X 线胸片及主动脉 CT 血管造影 (CT angiography，CTA）提示封堵器脱落于主动脉弓部左锁骨下动脉开口处（图 2）。

脱落封堵器抓捕及取出过程

步骤一：明确封堵器位置
手术在导管室进行，透视下明确封堵器横行位于主动脉弓部，左房盘片位于主动脉弓大弯侧壁，与术前心脏 X 线正位片和主动脉 CTA 吻合。

步骤二：试抓捕封堵器
考虑到无法明确封堵器脱落时间，不能确定封堵器是否完全内皮化于主动脉壁。因此，拟先行经股动脉入径经导管抓捕脱落封堵器，如无法顺利回收封堵器则转外科手术取出封堵器，如抓捕成功则进一步完成抓捕手术。因此，首先于 1% 利多卡因局麻下穿刺右侧股动脉，置入 6 F 导管鞘，予肝素 2 000 U，组合送入 MPA1 导管及网篮导丝（华医圣杰科技有限公司，北京）试抓捕脱落的封堵器。网篮导丝成功套住封堵器左房盘片铆钉，尝试推拉后封堵器成功游离于主动脉腔内（图 3），此过程中患者诉无胸痛症状。

步骤三：开通正式抓捕入路
评估可以完成经导管封堵器回收后，利用蚊式钳钳夹固定 MPA1 导管及网篮导丝（以下称右侧网篮导丝）。穿刺左侧股动脉，预埋 1 枚 Perclose 缝合器（雅培公司，美国），送入加硬导丝（波士顿科学公司，美国）至降主动脉内，沿加硬导丝送入 14 F ASD 输送鞘（华医圣杰科技有限公司，北京）后予肝素 4 000 U。

步骤四：正式抓捕封堵器
经 14 F 输送鞘组合送入 Cobra 2 导管（强生公司，美国）及网篮导丝（以下称左侧网篮导丝）靠近封堵器，右侧网篮导丝配合递送下，左侧网篮导丝成功抓捕封堵器右房盘片铆钉，尝试进行封堵器回收 , 然而反复多次尝试均无法将封堵器成功收入 14 F 输送鞘内（图4），考虑为封堵器植入时间较长，内皮化后封堵器变硬无法变形所致。遂准备急诊通过外科手术取出，再次经鞘管予肝素 4 000 U，等待调配外科手术室。

步骤五：调整封堵器位置并再次抓捕
1 h 后，外科手术室准备完毕。外科医生建议将封堵器推送到升主动脉水平以便于采取胸前正中切口同期完成封堵器取出及 ASD 修补术。调整封堵器过程中发现封堵器较前期变软可以变形，遂再次尝试经导管回收封堵器并取得成功（图 5）。取出封堵器并检查发现其形态完整，局部表面可见内皮化，未见其他异常组织结构（图 6）。

步骤六：再次行 ASD 封堵术
术中经胸超声心动图再次评估 ASD，缺损最大径约 14 mm，局部边缘较软，遂植入 24 mm 封堵器。封堵器植入后超声评估封堵器形态位置良好，无残余分流，透视下观察封堵器 “ 腰征 ” 明显，遂释放封堵器（图 7）。术后 3 个月随访，CTA 示封堵器形态位置良好（图 8）。

文献检索及分析

检索 Pubmed、中国知网及万方数据库。检索英文关键词包括“embolized”“amplatzer septal occluder”和“retrieval”；检索的中文关键词包括“房间隔缺损”“封堵器”和“脱落”，检索年限截止至 2019年6月30 日。共检出符合标准的文献 53 篇，其中英文文献 40 篇，中文文献 13 篇。进一步分析论文标题及摘要，获得关于 ASD 封堵术后封堵器脱落的相关文献共 41 篇，并对封堵器脱落的原因、脱落的后果、脱落封堵器的回收方法及经导管回收技巧进行总结分析，为增加房间隔封堵介入治疗的安全性、减少封堵器脱落以及合理回收封堵器提供建议。

讨论

一、封堵器脱落原因
封堵器脱落是 ASD 介入封堵术中少见并发症，目前对 ASD 封堵器脱落最大样本量的分析是 Levi 和Moore[2] 对 3 824 例病例进行回顾，脱落发生率仅为0.55%（21/3 824），发生机制主要包括：封堵器选择偏小，缺损边缘条件不充分或合并边缘较软，左心房空间有限以及术者缺乏操作经验等 [2-3]。

二、封堵器脱落后果
由于脱落的方向及位置不同，引起的临床表现也各不相同 [4-8]。脱落于左心系统时，大尺寸的封堵器往往不能脱出主动脉瓣口，多影响二尖瓣及左心室功能，引起胸闷心慌症状，小尺寸的封堵器可以经由左心室移动到主动脉内，多表现为一过性心慌后再无明显临床症状，如封堵器影响到主动脉的主要动脉分支，则出现与之相对应的缺血表现；脱落于右心系统时，大尺寸的封堵器常留置于右心室内导致心慌胸闷，小尺寸的封堵器往往会移动至肺动脉内，短期内一般不伴有明显的临床表现。

三、封堵器脱落回收方法
封堵器脱落多发生于封堵器释放即刻及术后 24 h内，部分病例在围手术期内脱落，仅有少数文献报道术后 1 周或数周，甚至术后数月。文献报道发现封堵器脱落的最长时间约为术后 2 年，该病例由于病程过久，最终选择外科取出 [9]；而通过介入途径成功取出的脱落封堵器多是围手术期内发现的脱落，文献报道尝试通过介入方法取出脱落封堵器的最长病程为封堵术后 8 个月，然而由于封堵器完全内皮化于腹主动脉内，介入取出并未成功 [10]。需要注意的是，文献中的迟发性脱落多指随访时晚期发现的封堵器脱落，但并无充分证据证明封堵器脱落为晚期发生 [10-13]。由于封堵器在术后 1 个月已逐步开始内皮化，多数封堵器植入后 3 个月基本完成内皮化，而一旦封堵器大部分内皮化后，即使封堵器植入位置不佳，也往往不再脱落，而常表现为残余分流，因此许多学者认为封堵器一般不会晚期发生脱落。
发现封堵器脱落后应于急诊第一时间回收封堵器，可以通过介入术或外科手术两种手段进行封堵器回收。由于封堵器可能脱落于心腔或大血管等不同部位，外科手术的创伤及风险不等，因此封堵器脱落后一般首先尝试经导管回收，其技术成功率约为75%[2]。但迟发性脱落，由于封堵器植入时间已较长，封堵器变硬不易回收，封堵器内皮化于周围组织，经导管回收可能导致组织损伤、动脉夹层及破裂等风险，因此需要考虑外科手术取出 [7]。

四、经导管回收封堵器脱落的技巧
经导管回收封堵器有以下技术细节需要注意：（1）首先应完善影像学评估，明确封堵器脱落的具体位置，以准备回收入路；（2）实施回收前，应首先将封堵器调整至相对安全的区域。当封堵器脱落于心室内，由于存在损伤瓣膜及腱索的可能，多不主张在心室内直接回收，而是将封堵器稳固于肺动脉或主动脉的相对安全区域再进行回收；（3）回收时网篮导丝只有精确抓捕到封堵器右房盘片铆钉才能将封堵器回收入鞘，当难于精确控制时，可采用双入路网篮导丝技术互相配合实施封堵器回收；（4）封堵器回收所选择的输送鞘应比封堵器型号配套输送鞘大 2F才能便于回收。如封堵器尺寸较大，可以将回收鞘头端切出小的斜面，以增大鞘口的回收面积。如若还无法回收入鞘，有学者选择直接将封堵器拉出血管入路，但是需要慎防血管入路损伤并发症 [14];（5）封堵器取出后需要检查封堵器，观察封堵器结构是否完整，有无粘连自体组织结构，以防心腔及大血管结构受损。
回顾本例患者，术前超声心动图提示缺损最大径 9 mm，边缘稍软，选择 14 mm 封堵器植入后“腰征”不明显，考虑脱落主要原因为封堵器选择型号偏小。在回收策略上考虑到脱落的封堵器可能已经内皮化于主动脉壁而无法回收，因此先行试抓捕，认为具备回收可能性后再准备 14 F 输送鞘抓捕，初次回收失败的原因考虑为迟发性脱落封堵器表面内皮化不易变形，再次回收成功的原因考虑为术中累计使用肝素10 000 U，足量肝素可能使封堵器表面附着的一些血栓溶解脱落后得以回收。

小结

ASD 介入封堵术后须密切随访，及时发现相关并发症，封堵器脱落虽然发生率较低，但也可能导致严重后果，术前超声心动图的详细评估、术中超声的严密监测以及术后的规律随访是减少封堵器脱落发生的重要手段。发生封堵器脱落时经导管回收封堵器操作简便，可作为封堵器脱落后的首选处置措施。

  • 作者： 蒲俊舟    吴文辉   

  • 作者单位： 首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科   

  • 通信作者： 吴文辉，Email: wenhuiwu2007@ hotmail.com

  • 关键词： 房间隔缺损；超声检查，介入性；房间隔封堵器；手术后并 发症

  • DOI： 10.3760/cma. j.issn.2096-1588.2019.1000031.

  • 基金项目： 国家自然科学基金（81570421）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2019-05-08

  • 录用日期： 2019-07-26

  • 本文编辑： 常青云，史红

    • 摘要中文

    目的

    报 道 经 导 管 回 收 迟 发 性 脱 落 的 房 间 隔 缺 损（atrial septal defect, ASD）封堵器及同期再次行介入封堵术 1 例。

    病例介绍

    患者男性，53 岁。2018 年 8 月 20 日因“反复胸闷半年余”确诊为“先天性心脏病，房间隔缺损”于首都医科大学附属北京安贞医院行 ASD 介入封堵术。2018 年 11 月 10日突发心慌，当地医院检查心电图未见异常，超声心动图提示“先天性心脏病，房间隔缺损”。3 d 后再次急诊转入我院治疗，经胸超声心动图检查提示为 ASD，心腔内未见封堵器影，考虑封堵器脱落。复查 X 线胸片及主动脉 CT 血管造影 (CT angiography，CTA）提示封堵器脱落于主动脉弓部左锁骨下动脉开口处，行经导管 ASD 封堵器取出术，并同期再次成功行 ASD 介入封堵术。

    文献检索及分析

    检索 Pubmed、中国知网及万方数据库。检索的英文关键词包括“embolized”“Amplatzer septal occluder”和“retrieval”，检索的中文关键词包括“房间隔缺损”“封堵器”和“脱落”；检索年限截止至 2019 年 6 月 30 日。共检出符合标准的文献53 篇，经进一步筛选获得关于 ASD 封堵术后封堵器脱落的相关文献共 41 篇。

    结论

    迟发性封堵器脱落是 ASD 封堵术后少见并发症，ASD 边缘条件不佳是封堵器脱落的主要危险因素，术前超声心动图的详细评估、术中超声心动图的密切监测以及术后的规律随访是减少该类并发症发生的主要手段。一旦发生封堵器脱落，采用经导管回收技术简单易行，可作为该类并发症首选处理方式。

    摘要英文

    Objective

    We presented a case of transcatheter retrieval embolized atrial septal occluder(ASO) combined with reclosure using a new ASO in a single procedure.

    Clinical Feature

    A 53-year-old man was admitted to Beijing Anzhen Hospital for congenital heart disease with atrial septal defect(ASD) due to repeated chest distress for more than half a year,and underwent interventional closure of atrial septal defect on August 20th, 2018.Then the patient had a palpitation on November 10th,2018,and no abnormality was found in the ECG of the local hospital.Echocardiography indicated congenital heart disease and atrial septal defect. Three days later, the patient was transferred to the emergency department of our hospital for treatment again. Transthoracic echocardiography showed that there was a atrial septal defect and no occluder shadow was found in the heart cavity,so we considered the occluder was off. The X-ray chest film and CT angiography (CTA) of the aorta showed that the occluder had fallen off at the opening of the left subclavian artery in the aortic arch.The occluder was retrieved through transcatheter approach using double snaring technique. Afterward, a larger device for reclosure was deployed during the same procedure.

    Data Review

    A total of 53 publications were reviewed from Pubmed，CNKI a n d WANFANG Data , with key words of “embolized”“Amplatzer septal occluder”and“retrieval” by the end of June 2019. Of these, 41 papers were further selected.

    Conclusions

    Late device embolization is a rare complication of ASD closure. Most embolization occurred because of inadequate rim or undersized devices. Echocardiography plays an important role, during pre- and post-transcatheter closure of ASD. Transcatheter ASO retrieval should be the first choice for the management of ASO embolization.











    本研究主要材料与器材

    材料（器械）名称 生产厂家 分类编号 描述
    Perclose缝合器 美国雅培公司 缝线介导的血管穿刺入路闭合器械
    加硬导丝 美国波士顿科学公司 支撑力强的导丝，用于支撑完成导管、输送系统、球囊或支架等的递送、交换及撤出作用
    Cobra2 导管 美国强生公司 中空长形软管，置入血管或腔道中，通过推注造影剂或药物，实现诊断或治疗的目的
    MPA1 导管 美国强生公司 中空长形软管，置入血管或腔道中，通过推注造影剂或药物，实现诊断或治疗的目的
    14 F ASD输送鞘 华医圣杰科技有限公司 3771502 该传送系统用于帮助连接、装入、传送和展开封堵器。产品包括传送鞘管，连接器，扩张器，装载器和主控钢丝组成
    网篮导丝 华医圣杰科技有限公司 3771338 不锈钢丝的网篮套圈及网篮导丝推杆组成，表面涂层为聚四氟乙烯，用于辅助先心病诊断与介入治疗
    房间隔缺损封堵器 美国AGA公司 3772493 自膨式双盘结构封堵装置，用于房间隔缺损的封堵。由镍钛合金丝网，铂铱合金标记带，不锈钢末端螺丝，聚酯片和聚酯线组成

    参考文献

    [1] Moore J, Hegde S, El-Said H, et al. Transcatheter device closure of atrial septal defects: a safety review [J]. JACC Cardiovasc Interv, 2013,6(5):433-442. DOI:10.1016/j.jcin.2013.02.005.
    [2] Levi DS, Moore JW. Embolization and retrieval of the Amplatzer septal occluder[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2004,61(4):543-547. DOI: 10.1002/ccd.20011.
    [3] 徐争鸣 , 郑宏 , 蒋世良 , 等 . 房间隔缺损封堵器脱落及相关并发症原因分析 [J]. 中国介入心脏病学杂志 ,2012,20(1):28-31. DOI: 10.3969/j.issn.1004-8812.2012.01.010.
    [4] Yuce M, Ozer O, Cakici M, et al. Embolized Amplatzer septal occluder device presenting with ventricular fibrillation[J]. Cardiovasc Revasc Med, 2011,12(2):131-132. DOI: 10.1016/j.carrev.2010.06.005.
    [5] 伍伟锋 , 黄凯 , 韦斌 , 等 . 房间隔缺损封堵术后封堵器脱落致阿斯综合征成功救治 1 例 [J]. 中国介入心脏病学杂志，2018,26(5):294-296. DOI: 10.3969/j.issn.1004-8812. 2018. 05.011.
    [6] Lysitsas DN, Wrigley B, Banerjee P,et al. Presentation of an embolised Amplatzer septal occluder to the main pulmonary artery 2 years after implantation[J].Int J Cardiol, 2009,131(3):e106-e107. DOI: 10.1016/j.ijcard.2007.07.072.
    [7] Errahmouni A, Hattaoui ME, Drighil A,et al. Silent embolization of an Amplatzer septal occluder into the left ventricular outflow tract requiring emergent surgical retrieval[J]. Ann Pediatr Cardiol, 2012,5(1):89-91. DOI: 10.4103/0974-2069.93721.
    [8] Wei J, Hsiung MC, Tsai SK, et al. Atrial septal occluder device embolization to an iliac artery: a case highlighting the utility of three-dimensional transesophageal echocardiography during percutaneous closure[J].Echocardiography, 2012,29(9):1128-1131. DOI: 10.1111/j.1540-8175.2012.01793.x.
    [9] Celik T, Ozturk C, Bozlar U, et al.Late embolization of the atrial septal occluder device into the abdominal aorta[J].Indian Heart J, 2016,68(2):200-201. DOI: 10.1016/j.ihj.2015.11.032.
    [10] Chessa M, Carminati M, Butera G,et al. Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect[J].J Am Coll Cardiol, 2002,39(6):1061-1065. DOI: 10.1016/s0735-1097(02)01711-4.
    [11] Mashman WE, King SB, Jacobs WC, et al. Two cases of late embolization of Amplatzer septal occluder devices to the pulmonary arteryfollowing closure of secundum atrial septal defects[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2005,65(4):588-592.DOI: 10.1002/ccd.20429.
    [12] Kim SH, Kim KH, Lim YM，et al. Delayed embolisation of amplatzer ASD closure device caused partial obstruction of left ventricular outflow tract[J].Cardiovasc J Afr, 2014,25(3):e1-e3. DOI: 10.5830/CVJA-2014-019.
    [13] Shebani SO, Rehman R, Taliotis D,et al. Techniques for transcatheter retrieval of the occlutech ASD device United Kingdom-European multicenter report[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2017,89(4):690-698. DOI: 10.1002/ccd.26838.
    • 点评 1
      此病历报告1例房缺封堵术后3个月，封堵器脱落经导管取出后，重新再次成功植入封堵器，实属罕见病历。文中详细描述封堵器抓捕过程，操作技巧，主要注意事项，详细认真，步骤清晰，值得临床介入医师借鉴。
      解放军北部战区总医院 朱鲜阳
    • 点评 2
      本例房间隔缺损封堵术后3个月，采用介入方法成功将脱落封堵器收回，同期再次成功封堵。有自己的经验，值得先心病介入医师借鉴。
      中国医学科学院阜外医院 蒋世良
    发表评论文明上网理性发言，请遵守互动礼仪
    您需要先 登录 后方可发表评论。
    • 全部评论
      • /
    • 我的评论
    • 最新
      • /
    • 最热
      主 管

      中国科学技术协会

      主 办

      中华医学会

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      总 编 辑

      霍勇

      编辑部主任

      徐静

      编 辑

      中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会

      地址：北京市西城区东河沿街69号

      邮编：100052

      电话（传真）：(010)51322276

      Email：cvjc@cmaph.org

      http://www.cvjc.org.cn

      出 版

      《中华医学杂志》社有限责任公司

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      电话(传真)：(010)51322059

      Email：office@cma.org.cn

      中国标准连续出版物号
      ISSN 2096-1588
      CN 11-6031/R

      微信服务号

      微信订阅号

      版权归中华医学会所有

      未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点

      京ICP备07035254号-58