2019 年欧洲心脏病学会 / 欧洲动脉粥样硬化学会血脂管理指南要点解读
2019 年欧洲心脏病学会 / 欧洲动脉粥样硬化学会 (European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society，ESC/EAS) 血脂管理指南（以下简称 2019 欧洲血脂指南）的问世被列为 2019 年心血管领域重要事件之一绝不过分，其首要的理由是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovasculardisease，ASCVD）的全球发病态势明显增加，而血脂领域研究的突出进展与成就也功含其中。
事实上，胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇 (low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，作为 ASCVD 发生的病因性危险因素可以说是人人皆知 [1-5]，但其与 ASCVD 的关系仍旧令人困惑。LDL-C 到底多低为好？为什么积极降 LDL-C 治疗存在残余心血管风险（residual cardiovascular risk，RCVR）？新型调脂药物如前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 /kexin9 型 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制剂如何应用？这些问题常常影响着临床血脂防治工作的质量。2019 欧洲血脂指南的及时问世， 为现今我国的血脂管理提供了新的方向，笔者就 2019 欧洲血脂指南的要点作一概述。
首先，2019 欧洲血脂指南进一步扩大了极高危人群的范围并提出更细致的高、中、低心血管风险分层。在极高危人群的定义中，对ASCVD 人群确诊方面强调了影像学检查的重要性，且定义中涵盖了多发性血管病变患者（伴两个主要心外膜动脉狭窄 >50% 的多支冠状动脉疾病），颈动脉超声检测发现有显著的斑块以及伴其他主要危险因素的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）的一级预防人群。这样，为临床上有的放矢地管理这类患者提供了新的依据 [1]。
其次，2019 欧洲血脂指南提出了更为严格的 LDL-C 水平治疗目标，强调在极高心血管风险的二级预防患者中，实现 LDL-C<55 mg/dl(1 mg/dl=0.026 mmol/L) 和 LDL-C 从基线降低至少 50％的“双达标”，甚至将 LDL-C<55 mg/dl 新靶标拓展至极高心血管风险的非家族性高胆固醇血症及 FH 患者的一级预人群。与此同时，将高风险人群的 LDL-C 目标由 100 mg/dl 调至70 mg/dl 并要求同时将 LDL-C 从基线水平减少超过 50％（双达标 ) [1]。
根据FOURIER 研究[2] 和ODYSSEY OUTCOMES研 究 [3] 的 结 果，2019 欧洲血脂指南首次将LDL-C<40 mg/dl 的靶目标水平写入指南推荐。强调对于 ASCVD 患者中已经接受大剂量他汀治疗2 年内仍出现事件者，建议将 LDL-C<40 mg/dl 作为治疗的新靶标；同时将高风险人群的 LDL-C 目标由 100 mg/dL 调至 70mg/dl。这些充分体现了LDL-C 低一些更好的基本认识。值得指出的是，2019 欧洲血脂指南有关降低 LDL-C 治疗的强度应遵循下述原则：（1）患者危险分层的级别，而并不是危险分层的可能原因（如一级或二级预防、糖尿病或慢性肾病）；（2）患者基线 LDL-C 水平而不是就诊时的血脂测定指标 ( 决定 CVD 风险可降低的程度）。
再则，2019 欧洲血脂指南针对 RCVR 仍然存在的基本事实，倡导人们加大对非 LDL-C 血脂相关指标的探索，如载脂蛋白 P（apolipoprotein P，apoB）、三酯甘油 (triglyceride，TG) 和脂蛋白 (a)[Lp(a)] 的临床意义等 [4-7]。新近，相当数量的临床研究提示，所有含 apoB 的脂蛋白颗粒均可致ASCVD，富含 TG 的胆固醇残粒和 Lp(a) 极可能是 ASCVD 的独立危险因子。诸如指标的检测在特殊人群如糖尿病、肥胖、代谢综合征及 FH 等患者中尤其重要 [6-7]。
最后，2019 欧洲血脂指南重申了血脂干预的优化策略，强调了 LDL-C 达标的重要性。不同机制调脂药物联合应用，使得我们管理血脂时，达到不同人群 LDL-C 靶点势在必得。2019 欧洲血脂指南对于降 LDL-C 的治疗的推荐，强调有利于心血管健康的生活方式，并以此为基础开展药物治疗，其两大策略为最大耐受剂量他汀策略和联合治疗策略 [1,5]。 最大耐受剂量他汀策略主张常规推荐；不耐受且不达标联合依折麦布；如最大耐受剂量他汀联合依折麦布仍不能达标，再联合使用PCSK9抑制剂。对于急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome ，ACS）患者可考虑更为积极的 LDL-C 管理策略，如更低的 LDL-C 和更早期的三联（他汀 + 依折麦布 + PCSK9 抑制剂）联合达标策略。
总之，2019 欧洲血脂指南强调 LDL-C 和所有含 apoB 的脂蛋白与 ASCVD 的因果关系，主张LDL-C 稍低好一些；首次提出 LDL-C<40 mg/dl的治疗目标的推荐建议；重新定义和再次单列了ACS 患者的调脂策略；提出 apoB 和 Lp(a) 有助于心血管风险分层；强调影像学资料在心血管危险分层中的作用。笔者认为 2019 欧洲血脂指南是一部将在调脂领域留下重要痕迹的人类血脂管理指南。
作者：
李建军
作者单位：
国家心血管病中心 中国医学科学院北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院
通信作者：
李建军，Email:lijianjun@126.com
关键词：
动脉粥样硬化；血脂；指南
DOI：
10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000035
基金项目：
无
利益冲突：
无
收稿日期：
2020-01-09
录用日期：
2020-02-13
本文编辑：
史红
参考文献
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