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左主干病变：介入抑或开胸的地盘纷争

王卓群 于向东 茹文鑫 李永乐 周欣 杨清

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引用格式： 王卓群，于向东，茹文鑫，等. 左主干病变：介入抑或开胸的地盘纷争 [J/OL]. 中华心血管病杂志 (网络版),2020,3:e1000040(2020-06-02). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/206. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000040.

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发布日期： 2020/06/02    浏览量： 3922 次

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左主干病变：介入抑或开胸的地盘纷争
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引言

冠状动脉的解剖结构复杂多变，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的病变特点也各有不同，这其中最高危的莫过于左主干（left main coronary artery，LMCA）病变。LMCA 病变通常是指冠状动脉造影显示的左主干管腔狭窄程度大于或等于 50% 的病变，在接受冠状动脉造影检查的患者中占 3%~5%，而在有心肌缺血证据的患者中可达28%[1]。LMCA 供应左心室约 75% 的心肌血液，一旦供需失衡，常常会导致严重的不良后果。因此，存在严重 LMCA 病变的患者往往预后较差，单纯药物治疗的 5 年死亡率可达 60%，且常常存在严重的心绞痛症状或心力衰竭[2]。针对这一亟待解决的临床问题，血运重建治疗应运而生。对于 LMCA 病变的血运重建策略，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）与冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的争议从未停止。一方面，“介入抑或开胸”是心血管内科和外科医师的“地盘纷争”，不同的临床决策对于患者的治疗有着重要影响；另一方面，尽管十余年来针对此问题的临床研究层出不穷，但研究结果分歧不断，近年来的争议甚至愈演愈烈。

LMCA 病变血运重建策略的初步探索

早在 20 世纪 70 年代，CABG 就已被证实能够大幅降低 LMCA患者的死亡率，此后越来越多的临床证据更加巩固了 CABG 在LMCA 治疗中的重要地位[3-4]。由于 CABG 存在不可忽视的手术相关并发症和死亡风险，心脏病专家们不断探索寻找侵入性较小的血运重建方法。同样是在 70 年代，“介入心脏病学之父”Grüntzig 教授报告的早期 PCI 经验表明，LMCA 的 PCI 治疗风险高、预后差，认为这种新技术不适用于 LMCA 病变[5]，使得在此后的 20 余年中，LMCA 一直都是 PCI 的“禁区”，在 2005 年以前的各大指南中均不推荐 LMCA 采用 PCI 进行血运重建治疗[6-8]。但随着药物洗脱支架的应用以及 PCI 技术的提升，一些小型研究验证了 LMCA 病变采用 PCI治疗的可行性[9-10]，使得美国和欧洲的 PCI 指南均更新了对 LMCA病变的 PCI 治疗推荐：2005 年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/ 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/ 美 国 心 血 管 造 影 和 介 入 学 会（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）PCI 指南更新提出 PCI 可用于不适合 CABG 的 LMCA 患者（Ⅱa，B）[11]；2005 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）PCI 指南认为对于CABG 高风险（如 EuroSCORE>10%）的患者可采用 PCI 治疗（Ⅱb，C）[12]。此后，越来越多的临床研究为 LMCA 病变的 PCI 治疗提供证据支持，使得 CABG 在 LMCA 血运重建领域的地位不断受到挑战。

PCI 用于 LMCA 病变的早期证据

SYNTAX 研究是第一项针对这一问题的大型 随 机 对 照 试 验（randomized controlled trial，RCT），研究共纳入 1 800 例三支病变或 LMCA的患者，其中预先设定的 LMCA 亚组为 705 例。其 1 年和 5 年随访结果均显示，接受 PCI 或 CABG治疗的 LMCA 患者在包括全因死亡、卒中、心肌梗死（myocardial infarction，MI）和再次血运重建在内的主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）发生率上差异无统计学意义，但 CABG 组的卒中发生率以及 PCI 组的再次血运重建率均更高 [随访 5 年卒中的风险比（hazard ratio，HR）=0.33，95% 置信区间（confidence interval，CI） 为 0.12~0.92， P=0.03；血运重建的HR=1.82，95%CI为1.28~2.57， P<0.001]，同时 SYNTAX 评分高危组的 PCI 人群在 MACCE、心血管死亡以及再次血运重建上均高于 CABG 组[13-14]。而将 SYNTAX 研究人群延长随访至 10 年的 SYNTAXES 研究也发现，两组人群的全因死亡差异无统计学意义，该研究结果并未记录其他临床结局[15]。同样在 2008 年首次公布的 MAIN-COMPARE 注册研究 3 年和 5 年随访数据也显示，在纳入的 1 102 例 LMCA 患者中，PCI 和 CABG 在死亡率以及 MACCE 发生率上差异也均无统计学意义，尽管 PCI 组的靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR）率同样更高（随访 5 年 的 HR=5.11，95%CI 为3.52~7.42，P<0.001）[16-17]。2018 年，MAINCOMPARE 注册研究的 10 年随访结果公布，PCI组和 CABG 组在死亡风险和 MACCE 发生率方面差异无统计学意义，但 PCI 组的 TVR 发生率仍更高 (HR=4.07，95%CI 为 3.43~6.44，P<0.001)，同时药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）亚组患者的 MACCE 发生率更高（HR=1.46，95%CI为 1.10~1.94, P=0.009）[18]。基于以上两项研究的早期随访结果，各国指南再次进行了更新。2009 年ACC/AHA ST 段抬高型心肌梗死患者管理指南和ACC/AHA/SCAI PCI 指南推荐，对于解剖适合于PCI 且 CABG 高风险的患者可采用 PCI 治疗（Ⅱb, B），其中“解剖适合”是指单纯 LMCA 病变或LMCA 合并单支冠状动脉病变且 LMCA 病变部位为开口或体部，并且特别强调 LMCA 合并多支血管病变以及 LMCA 远端 / 分叉病变患者应采用CABG 治疗[19]。我国的《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》也认为经选择的无保护 LMCA 病变可采用 PCI 治疗（Ⅱb，B），并且强调了病变解剖以及 SYNTAX 评分对于治疗策略选择的意义[20]。而 2010 年 ESC/ 欧洲胸心外科学会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）心肌血运重建指南则直接根据解剖类型对 LMCA的 PCI 治 疗 进 行 不 同 等 级 的 推 荐： 对 于 单 纯LMCA 或合并单支病变患者，病变位于 LMCA 开口或体部的患者为Ⅱa 类推荐，病变位于远段分叉的患者为Ⅱb 类推荐；对于 LMCA 合并多支病变且 SYNTAX 评分≤ 32 分的患者为Ⅱb 类推荐；对于 LMCA 合并多支病变且 SYNTAX 评分≥ 33分的患者为Ⅲ类推荐，这也是首部按照 SYNTAX评分对 LMCA 的血运重建策略进行分层推荐的指南。此外，指南中还推荐使用 EuroSCORE 和 STS评分等工具进行 CABG 风险的评估[21]。

虽然以上两项大型研究的主要研究结果一致认为采用 PCI 或 CABG 治疗的 LMCA 患者预后差异无统计学意义，但两项研究均存在明显缺陷：SYNTAX 研究并非专为 LMCA 设计，由于总体人群（LMCA 和多支病变）的研究结果未达到非劣效性终点，因此 LMCA 亚组的分析结果统计效力降低；MAIN-COMPARE 研究存在注册研究的先天缺陷，尽管采用逆处理概率加权法和意向性分析的方法调整了一些混杂因素，但统计效力仍较差，此外该研究也未如 SYNTAX 研究那样评价病变的复杂性。2011 年，首个专为 LMCA 设计的 RCT——PRECOMBAT 研究公布，与上述研究相似，其 2 年和 5 年随访结果显示，PCI 和CABG组在MACCE发生率上差异无统计学意义，同时 TVR 发生率也更高（随访 5 年的HR=2.11，95%CI 为 1.16~3.84，P=0.012）[22-23]。该研究的局限性在于，其样本量不足以支撑其较低的主要终点事件发生率，研究设计中 PCI 组所要求的定期复查冠状动脉造影增加临床驱动 TVR（而不是缺血驱动 TVR），两组间的交叉也过多（尤其是PCI 组向 CABG 组交叉）。此后两项纳入了以上多项研究的 Meta 分析也证实了上述研究的结果，即对于 LMCA 患者，PCI 与 CABG 的 MACCE 发生率相当，但 PCI 的 TVR 发生率更高[24-25]。据此，2014 年 ESC/EACTS 心肌血运重建指南不再对 LMCA 的病变部位进行限制，仅根据 SYNTAX评分进行分层推荐：对于 SYNTAX 评分 0~22 分、23~32 分和≥ 33 分的 LMCA 病变，PCI 的推荐级别分别为Ⅰ、Ⅱa 和Ⅲ类推荐，而 CABG 对于三者均为Ⅰ类推荐[26]。2016 年我国的 PCI 指南同样采用了与欧洲指南相似的推荐，并且推荐使用我国学者提出的 NERS Ⅱ评分作为 PCI 治疗 LMCA病变预后的评估工具[27]。

然而，上述临床研究均存在不同程度的设计缺陷，更重要的是，以上研究均采用早期的裸金属支架（bare metal stent，BMS）或第一代药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）技术以及药物，对于飞速发展的当代 PCI 治疗指导价值有限。2016 年美国经导管心血管治疗（transcatheter cardiovascular therapeutics，TCT）会议上，两项重磅研究 EXCEL 研究和 NOBLE 研究横空出世，堪称“倚天”与“屠龙”的对决。

新时代背景下 PCI和CABG的正面对决

EXCEL 研究纳入了 1 905 例 LMCA 严重狭窄（狭窄≥ 70% 或狭窄 50%~70% 且血流受限）并且冠状动脉解剖中低危（SYNTAX 评分≤ 32）的患者；主要终点为包括全因死亡、卒中和 MI 的复合终点，重要的次要终点为包括死亡、卒中、MI 和缺血驱动的血运重建在内的复合终点和包括术后 30 d 内死亡、卒中或 MI 在内的复合终点；PCI 中使用当时公认最为优秀的 DES——Xience系列支架，并且其中有将近 80% 使用了血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）。结果显示，随访 3 年 PCI 组的主要终点事件发生率和包括死亡、卒中、MI 和缺血驱动的血运重建在内的次要终点事件发生率不劣于 CABG 组，并且 PCI 组在包括术后 30 d 内死亡、卒中或 MI 在内的次要终点事件发生率更低（HR=0.61，95%CI为0.42~0.88，非劣效性 P<0.001，优效性 P=0.008）[28]。

NOBLE 研究共纳入 1 201 例 LMCA 狭 窄≥ 50% 或血流储备分数≤ 0.80 的患者并排除复杂病变者；主要终点为包括全因死亡、卒中、非围手术期 MI 和任何再次血运重建在内的复合终点；PCI 中使用 Biolimus 聚合物可降解支架，PCI 前后分别有 47% 和 74% 的患者使用了 IVUS。结果表明，随访 3 年 PCI 组的主要终点事件发生率更高（HR=1.51，95%CI 为 1.13~2.00，P=0.004 4），MI和再次血运重建发生率也更高（MI 的 HR=2.87，95%CI 为 1.40~5.89，P=0.0040；血运重建的 HR= 1.50，95%CI 为 1.04~2.17，P=0.030 4）[29]。

两项设计上总体相似的研究却得出截然相反的结果，这让人出乎意料，但也在情理之中，其原因可能源于多方面因素：（1）在研究终点方面，EXCEL 研究的研究者认为，与死亡、卒中和 MI 相比，再次血运重建的危害较小，因此该研究与以往大多数研究不同，在主要终点的设置当中排除了再次血运重建，而这一差异也是导致两项研究结果存在矛盾的重要原因之一。但最近一项 EXCEL 研究的事后分析发现，无论是 PCI还是 CABG，TVR 均与远期全因死亡和心血管死亡风险增加有关[30]，因此这一研究终点的设置存在争议。此外，EXCEL 研究还将围手术期不良事件纳入次要终点事件当中，这是由于研究者认为围手术期不良事件可能是远期预后不良的预测因素[31]；而 NOBLE 研究的设计者认为，远期不良事件实际上已经包含了发生围手术期不良事件的患者在长期随访中所增加的不良事件，因此不应将其纳入研究终点当中。（2）在纳入人群方面，EXCEL 研究中患者的 SYNTAX 评分较 NOBLE研究更低，更加低危的患者可能更能够从 PCI 中获益。（3）在支架选择方面，NOBLE 研究采用的 Biolimus 聚合物可降解支架的小梁明显厚于目前市面的多数支架，试验初期更有一小部分受试者使用的是第一代 DES，这可能增加支架内血栓发生率。（4）在研究结果方面，两项研究除主要终点存在差异外，NOBLE 研究中卒中的发生率在PCI 组更高，这与 EXCEL 研究以及以往的各项研究结果相悖，但对于造成这种差异的原因，研究者也难以从试验数据中加以解释。（5）在统计效力方面，NOBLE 研究为事件驱动的临床试验，但实际终点事件发生率低于预设的事件发生率，因此研究者将原本计划的2年随访时间延长至5年，此次发布的研究结果中位随访时间为 3.1 年，统计效力不足。尽管两项研究的主要研究结果不同，但 PCI 与 CABG 在死亡率等硬终点上差异无统计学意义。

两项纳入了上述 RCT 的系统回顾和两项注册研究也都证实了 PCI 与 CABG 在中低危患者（SYNTAX 评分≤ 32 分或排除慢性闭塞病变等复杂病变）中有相似的远期预后[32-35]。一项综合了 SYNTAX 和 PRECOMBAT 研究 5 年随访数据的分析结果显示，LMCA 病变患者 PCI 和 CABG的总体预后相似，但在仅 LMCA 或 LMCA 合并单支血管病变的患者中，PCI 组的心血管死亡和全因死亡发生率更低[36]。因此，2018 年 ESC/EACTS 心肌血运重建指南仍然延续了 2014 版指南的推荐等级[37]。此外，2016 年中国医学科学院阜外医院的一项观察性研究还发现，接受高手术量术者（定义为实施 LMCA 病变 PCI ≥ 15 例 / 年，平均 25 例 / 年）手术的 LMCA 病变患者在术后30 d 和 3 年的死亡率均显著低于接受低手术量术者（定义为＜ 15 例/ 年）手术的患者[38]，使得上述指南中更新了对 LMCA 病变 PCI 的术者要求，推荐每年 LMCA 手术量≥ 25 例的术者实施 LMCA 病 变 PCI（Ⅱa , C），这也为 LMCA 病变患者血运重建策略的选择提供了术者角度的参考依据。

新证据再引新争议

2019 年，波澜再起。TCT会议上公布的EXCEL 研究的 5 年随访结果在主要终点上仍然延续了此前的结论，即 PCI 与 CABG 在全因死亡、卒中和 MI 的复合终点发生率上差异无统计学意义，再次血运重建方面仍然是 CABG 占优（HR=1.84，95%CI 为 1.39~2.44）。 但研究还发现，PCI 组的全因死亡率显著高于 CABG 组 （HR=1.38，95%CI 为 1.03~1.85），界标 (landmark analysis) 分析结果显示，在术后 1~5 年中，PCI组的主要终点和全因死亡发生率均更高[39]。这是在几项大型研究中首次发现 CABG 在硬终点方面的优势，尤其是在更加长期的随访过程中，PCI患者的早期获益被后续增加的不良事件发生率所抵消，这也与以往我们所认为的“CABG 手术风险高但远期预后好”的观念相吻合。由于研究者已宣布停止继续随访，是否在 5 年后 CABG 会出现更加明显的优势亦未可知。随访至 10 年的MAIN-COMPARE 研究发现，在 MACCE 和全因死亡方面，治疗方式和时间存在交互作用，PCI和 CABG 分别在术后 5 年内和 5 年后占优，这也与 EXCEL 的研究结果相吻合[18]；而同样随访至10 年的 SYNTAX 研究却并未发现术后 5~10 年两种治疗方法在死亡率上的差异[15]。由于很少有研究进行如此长时间的随访，因此两种治疗方法的远期预后究竟如何目前仍不明确。此外，尽管研究发现PCI 组的全因死亡率更高，但两组的心血管病死亡率相似，PCI 组更多的死亡源于肿瘤和感染。由于随访过程中发现两组人群所使用的药物治疗存在差异（PCI 组更多使用双联抗血小板和肾素-血管紧张素抑制剂，CABG 组更多使用口服抗凝药、β受体阻滞剂、利尿剂和抗心律失常药），因此对于 PCI 和 CABG 对死亡的影响还应谨慎看待。

在 EXCEL 研究发布数月后，英国广播公司（British Broadcasting Corporation, BBC）报道了EXCEL 研究对于针对 PCI 的不利结果的隐瞒。EXCEL 研究外科委员会主席 Taggart 教授指出，根据 BBC 披露的数据，如果将 EXCEL 研究原本所使用的 SCAI 的 MI 定义改为按照第三版 MI 全球定义来判定（前者诊断围手术期 MI 的心肌标志物阈值更高），PCI 组的 MI 发生率将比 CABG组高出 80%，包括其他未曾公布的数据都可能导致不利于 PCI 的结论。而 EXCEL 研究组认为，EXCEL 研究所采用的定义方法所判定的围手术期 MI 可以独立预测远期的心血管死亡和全因死亡，而更加严格的定义方法与预后无关[40]。尽管新英格兰医学杂志并未因此撤稿，但 EACTS 也发表声明针对研究结果产生质疑，甚至要求撤回
2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南中对当前治疗 LMCA 病变的建议。

紧随其后公布的 NOBLE 研究 5 年随访结果再次给予 PCI 阵营一击重创。研究结果显示，PCI 组 MACCE 发生率更高（HR=1.58，95%CI 为1.24~2.01，P=0.000 2），差异主要源于非手术相关 MI（HR=2.99，95%CI 为 1.66~5.39，P=0.000 2）以及再次血运重建（HR=1.73，95%CI为1.25~2.40， P=0.0009），而两组的全因死亡率相似[41]。值得注意的是，该研究还发现，在 SYNTAX 评分低危患者中，PCI 组的 MACCE 发生率是 CABG 组的2 倍（HR=2.05，95%CI 为 1.41~2.98）， 这 与 以往研究的结果和指南推荐截然相反，但研究者并未分析造成这一结果的原因。此次公布的研究结果达到了预定的统计学效力，仍然认为 PCI 的劣势在于再次血运重建和 MI，但在死亡等硬终点方面两者依然相似。

2020 年 ACC 会议上公布的 PRECOMBAT 研 究 10 年随访结果是迄今在这一领域随访时间最长的RCT。研究数据同样发现 PCI 与 CABG 的 1 年MACCE 发生率相当，并且 PCI 组的 TVR 发生率也更高（HR=1.98，95%CI 为 1.21~3.21）[42]。 与此前发布的中期随访结果相似，该研究仍然存在上文所提到的诸多缺陷。首先，PCI 组在主要终点上有发生率增加的趋势（29.8% vs. 24.7%, HR=1.25，95%CI 为 0.93~1.69），但可能由于样本量的限制未能达到统计学差异。而结合两组间相似的全因死亡、心血管死亡和卒中发生率，这种主要终点的差异仍然主要由 TVR 所驱动，而该研究的另外一大问题就是研究初期定期复查冠状动脉造影对 TVR 造成的偏倚。即使不考虑研究设计问题，TVR 究竟是否应作为有意义的研究终点仍然是一个值得探究的问题。其次，符合方案集分析结果显示，PCI 的主要终点发生率高于 CABG，但该研究采用的是更贴近临床实践的意向性治疗分析方法，随访过程中所存在的组间过多交叉可能导致研究结果趋于中性。再次，该研究在 5~10年随访期间未定期进行规律随访，而是在 10 年时进行一次事件记录，这可能导致不良事件发生率被低估。最后，基于第一代 DES 所得出的研究结果仍然是需要考虑的问题。但得益于研究中较高的 IVUS 使用率（>90%）和较长的随访时间，研究结论仍然值得参考。

目前临床证据的缺陷

尽管有如此丰富的临床研究试图回答在LMCA 患者中 PCI 与 CABG 究竟孰优孰劣这一问题，但依然有诸多临床问题仍未得以解答。如LMCA 的病变部位是否对 PCI 效果有所影响？LMCA 远端分叉 PCI 技术优化能否获得更好的预后？充分规范使用的腔内影像学指导的 PCI 能否进一步改善远期预后？在大于 5 年甚至 10 年以上的随访期间是否 CABG 的优势会更加明显？高危LMCA 病变能否通过支架和技术的优化获得媲美CABG 的远期效果？新时代的药物治疗策略能否改变 LMCA 患者的远期预后？

LMCA血运重建策略的建议

基于目前的临床证据，PCI 与 CABG 分别拥有各自独特的优势：PCI 的手术创伤小、危急患者操作实施迅速、围手术期风险低、术后恢复快、住院时间短、短期临床预后好，对于病变解剖简单的患者预后与 CABG 基本相当；CABG 易达到完全血运重建、术后所需抗栓药物力度小、再次血运重建风险低、远期临床预后好，尤其对于病变解剖复杂的患者有更好的治疗效果。因此我们建议，对于 LMCA 病变的患者应采用如下方法来决定血运重建策略。首先，应根据造影结果，结合腔内影像学和功能学检查，判断病变是否需要干预。然后，由包括内科和外科心脏病专家在内的心脏团队进行综合评估：从患者角度，采用SYNTAX评分、SYNTAX Ⅱ评分、EuroSCORE Ⅱ评分、STS 评分等评分工具对患者的病变解剖复杂程度以及外科手术风险进行评估，对于解剖简单、年龄大、合并症多、出血风险低、预期寿命短、外科手术风险高的患者更倾向于 PCI，反之则更倾向于 CABG；从医生角度，充分考量术者的经验和能力以及介入中心的设备条件，尤其是对于远端分叉病变等复杂病变，建议由具有丰富 LMCA病变处理经验的术者行 PCI，否则应行 CABG 治疗，经验不足的中心应将患者转诊至上级医院接受 PCI 或 CABG 治疗；从社会角度，应与患者及家属充分沟通不同血运重建方式的利弊，尊重患者意愿。在 PCI 过程中，应选择最适合的技术，常规应用腔内影像学指导，保证支架充分扩张贴壁，随时做好循环支持设备的准备。术后采用最适合的抗栓等药物治疗方案、规范的心脏康复治疗以及严格的随访安排，以期使患者获得最佳的临床预后。

小结

总之，尽管目前争议再起，但随着器械的更新、术式的改进、理念的进步、腔内影像学的应用以及药物治疗的突破，LMCA 的最佳治疗策略仍可能不断改变。而作为一名临床医生，我们不应成为指南的“奴隶”。根据每一位患者的具体情况，由心脏团队进行充分评估，制定个体化的治疗方案方为上策。

  • 作者： 王卓群    于向东    茹文鑫    李永乐    周欣    杨清   

  • 作者单位： 天津医科大学总医院心血管内科   

  • 通信作者： 杨清，Email:cardio-yq@tmu.edu.cn

  • 关键词： 冠状动脉旁路移植术, 非体外循环；血管成形术, 经腔, 经皮冠状动脉；左主干病变

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.10000040

  • 基金项目： 天津市科委科技重大专项与工程项目（18ZXZNSY00290）；天津医科大学总医院青年孵育基金（ZYYFY2018010）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-04-19

  • 录用日期： 2020-05-02

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      该文章主要针对：冠心病左主干病变，PCI及CABG两种不同的治疗策略的临床获益、不良事件与治疗选择进行了总结与讨论。作者总结陈述了该领域近年来的重大临床研究结果，分析了各项研究设计及执行中的不足、缺陷以及对研究结果造成的偏倚，以期对临床工作中患者最优治疗策略的选择做出了指导。
      南京医科大学第一附属医院 陈明龙
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