述评

经远端桡动脉入径：一种新的经皮冠状动脉介入治疗穿刺入径

杨丽霞 王建龙 刘睿方 张英 张薇 周玉杰

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引用格式： 杨丽霞，王建龙，刘睿方，等 .经远端桡动脉入径：一种新的经皮冠状动脉介入治疗穿刺入径 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 ),2020,3:e1000047(2020-08-10). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/213. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000047.

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发布日期： 2020/08/10    浏览量： 6088 次

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经远端桡动脉入径：一种新的经皮冠状动脉介入治疗穿刺入径
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经远端桡动脉入径：一种新的经皮冠状动脉介入治疗穿刺入径


随着经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的不断发展，经桡动脉入径（transradial access，TRA）介入治疗的方法已被临床广泛接受，其手术并发症发生率低，学习曲线短，患者体验良好。我国 PCI 手术发展迅猛，中国介入医生克服了重重困难，介入手术量已越居世界首位，经桡动脉入径的比例也位居世界第一，超过 90%，某些中心甚至超过 95%[1]。桡动脉介入大师 Kiemeneij 教 授是首位进行经桡动脉介入治疗的专家，2017 年他在 EuroIntervention上率先报道经左手鼻烟窝处桡动脉入径行介入治疗，并证实其安全可行 [2]。随后一系列临床研究进一步证实了采用远端桡动脉入径可使患者术中更为舒适，且术后止血压迫时间及并发症发生率均显著减少，弥补了常规桡动脉入径的一些不足，同时也成为 PCI 治疗新的尝试 [3]。

Kiemeneij 教授 [2] 的早期研究连续性入组了 118 例患者行 PCI 治疗，其中 70 例患者（59%）触摸远端桡动脉搏动明显，适合左侧远端桡动脉入径行 PCI 治疗。使用 4 F、5 F 和 6 F 鞘管完成冠状动脉造影及支架术，所有操作均获成功。术中患者手臂呈自然状态放在腹部，无需外旋固定。70 例患者均未出现前臂处的桡动脉闭塞，由于远端桡动脉表浅，术后加压包扎 30 min，解除加压包扎后轻微包扎 3 h 就可以完全解除包扎，比传统桡动脉穿刺的术后护理更加简单，患者舒适度明显提高。该技术对需要进行左侧桡动脉穿刺患者（如肾透析右侧桡动脉造瘘以及慢性完全闭塞病变需要双侧入径）的优势更大，且术者不需要跨过患者身体操作，可减轻术中的疲劳。

Koutouzis 等[4]2018 年报道了首个对比远端桡动脉入径（distal transradial access，dTRA）和传统 TRA 的前瞻性随机对照研究。该研究共入选了 200 例行 PCI 治疗的患者，其中 30 例（30%）dTRA 组患者更换了穿刺部位，穿刺时间 dTRA 组较 TRA 组更长 [（269±251）s vs. （140±161）s，P<0.001]，但手术时间两组间差异无统计学意义。dTRA 组止血时间明显短于 TRA 组 [ （568±462）s vs.（841±574）s， P=0.002]，并发症的发生率两组间差异无统计学意义。

近期一项综述 [5] 分析了 19 项关于 dTRA 的研究，共纳入 4 212例患者，该研究显示 dTRA 穿刺成功率为 95.4%（69%~100%），并发症发生率为 2.4%，最主要的并发症是出血和血肿（18.2%），术后桡动脉的闭塞率仅为 1.7%，远低于 TRA 5.6%~7.9% 的发生率。dTRA 桡动脉闭塞率低的机制尚不明确，可能与掌侧动脉侧支循环供应提供了丰富的血液有关。另一个可能的原因是在止血时，虽然远端桡动脉血流中断，但桡动脉保持正常血流，预防了血栓的形成 [6-7]。

《中华心血管病杂志（网络版）》近期报道了孙鑫等 [8]《合谷穴解剖位置远端桡动脉入径在冠状动脉造影及介入治疗中的应用：124 例初步经验》，结果显示经合谷穴解剖位置远端桡动脉行 PCI 治疗是可行且安全的，患者舒适度更高，术后止血时间更短，穿刺部位无明显并发症，充分显示出 dTRA 的优势。该研究中穿刺成功率是79.8%，低于国外报道的成功率。以往研究中显示入径失败的原因主要有穿刺不成功（51.6%）和导丝不能送入（48.4%）。dTRA 穿刺需要更长的学习，既往研究结果显示，当术者完成 50 例 dTRA 穿刺后，穿刺成功率会明显提高，穿刺所用的时间可以下降一半 [9]。

随着 dTRA 的不断开展，PCI 医师也总结出了提高穿刺成功率的方法，包括：（1）选择适合的人群，避免选择远端桡动脉纤细患者及低体重女性患者；（2）预先进行远端桡动脉多普勒检查，了解血管直径，有助于选择适当的穿刺点；（3）采用改良的 Seldinger 穿刺法，即使用 21 G（外径 0.9 mm）不带鞘穿刺针直接穿刺桡动脉前壁入动脉腔内；（4）推送导丝及鞘管动作轻柔，适当配合患者手腕翻转；（5）选择外径较小超滑涂层的薄鞘。

既往研究中可以发现，在急性冠状动脉综合征患者（acute coronary syndrome，ACS）中应用dTRA 的比率为 24%~44% 不等 [11]。由于直接 PCI治疗对时间要求的特殊性，dTRA 在直接 PCI 中的应用仍在探索中。Kim 等 [12] 报道了 42 例 PCI患者应用 dTRA 入径，其中 25 例急性心肌梗死直接 PCI 患者穿刺成功率可达 97.6%，这一结果让我们看到 dTRA 在直接 PCI 中应用的可行性。另一项关于急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者对比应用dTRA 和 TRA 的随机对照研究正在进行中，我们期待可以证明 dTRA 在直接 PCI 应用中安全有效的研究结果 [13]。此外，一些研究也报道了 dTRA在复杂病变中应用的良好效果，Gasparini 等[14] 通 过左侧 dTRA 应用 7 F 薄鞘导管处理了 41 例慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO），其中 82.9% 患者未出现血管相关并发症。也有应用延长导管经 dTRA 处理迂曲多支血管病变和应用 血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）成功处理无保护左主干病变的个案报道。对 ACS和复杂冠状动脉 PCI 的患者，dTRA 的应用经验还在不断积累中 [15-16]。既往尚没有对比左右侧dTRA 临床效果的研究，这也许是未来 dTRA 研究中又一个关注点。

目前没有针对远端桡动脉穿刺的专用器械，使用的穿刺导管是为常规 TRA 设计的，因远端桡动脉穿刺点在常规桡动脉穿刺点远心端 5 cm 左右处，故应用目前的导管可能偏短，特别是在手臂长或血管迂曲患者中尤为突出。远端桡动脉更易出现血管迂曲，采用更细的导丝[0.018 in（1 in=2.54 m） 或 0.014 in] 可以提高入路成功率 [12]。未来的工作中设计dTRA的专用配套器械可提高操作成功率，便于 dTRA 技术更广泛的应用。

目前已开展的 dTRA 的研究初步证实了经dTRA 行 PCI 治疗安全可行，并积累了大量的临床经验，在人群中有一定的推广应用价值。我们相信随着介入技术的不断发展以及介入器材的推陈出新，经 dTRA 穿刺行 PCI 治疗技术会日臻成熟。首都医科大学附属北京安贞医院经验显示，前期应用桡动脉超声筛选是降低穿刺失败行之有效的方法之一，选择左侧 dTRA 时无论是患者还是 PCI 医生的舒适度较 TRA 改善更为明显。首都医科大学附属北京安贞医院心脏中心正在开展超声多普勒指导 dTRA 的 PCI 治疗多中心研究，希望能为经 dTRA 介入治疗的广泛应用提供更多的循证医学证据，探索更好的应用前景，推动 PCI治疗科学化和精准化的发展。

  • 作者： 杨丽霞 1    王建龙 1    刘睿方 1    张英 2    张薇 3    周玉杰 1   

  • 作者单位： 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 1    河北省承德医学院附属医院心内科 2    呼和浩特市第一医院 心内科 3   

  • 通信作者： 周玉杰，Email: azzyj12@163.com

  • 关键词： 桡动脉；穿刺术；经皮冠状动脉介入治疗

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000047

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-06-15

  • 录用日期： 2020-07-10

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    [3] 孙鑫，宋坤青，王能，等 . 远端桡动脉入径在冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗中的应用 [J/OL]. 中华心血管病杂志 ( 网络版 )，2020,3:e1000042.(2020-06-30)[2020-07-02]. http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/208. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000042.
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    • 点评 1
      论文回顾了近年来经远端桡动脉入路冠脉介入治疗的研究和报道，系统的阐述了该技术的适应证、方法等，参考了较齐全的原始研究论文中的数据、资料和主要观点。
      成都军区昆明总医院 杨丽霞
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