展望

经导管左心耳封堵术治疗： 现有证据、指南与焦点问题

苏晞

请尊重版权，未经授权禁止下载

引用格式： 苏晞 . 经导管左心耳封堵术治疗：现有证据、指南与焦点问题 [J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版)，2020，3:e1000050(2020-09-01). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/216. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000050.

复制引文
发布日期： 2020/09/01    浏览量： 7750 次

登录后方可查看全文，无账号可以前往注册

版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊视频资料。
除非特别声明，本刊刊出的所有视频及资料不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
目录
视频
经导管左心耳封堵术治疗： 现有证据、指南与焦点问题
05:09
音频
经导管左心耳封堵术治疗： 现有证据、指南与焦点问题
04:59

引言


心房颤动（atrial fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，是缺血性卒中的重要危险因素。中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会共同撰写的《心房颤动：目前的认识和治疗建议 -2015》[1] 指出：（1）AF 患病率随着人口老龄化而增加；（2）AF 是缺血性卒中的独立危险因素，特别是随着年龄的增长，25% 高龄患者的卒中发生与 AF 相关；（3）长期口服抗凝药（oral anticoagulation，OAC）华法林，可以显著降低 AF 患者的卒中风险；（4）与华法林相比，新型口服抗凝药（new oral anticoagulants，NOACs）可产生类似或更大幅度的降低风险的作用，尤其是对于出血性卒中。2016 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）“心房颤动管理指南”[2] 提示，20%~30% 缺血性卒中患者在事件发生前、发生期间或发生后诊断为 AF。《〈中国心血管病报告 2018〉概要》[3] 指出，在中国年龄和性别校正后的人群中 AF 患病率为 0.77%，≥ 60 岁人群的患病率为1.83%。2014 年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/ 美国心律协会（American Rhythm Society，HRS）“心房颤动患者管理指南”[4]中推荐 CHA2DS2-VASc 评分为卒中和体循环栓塞风险为中 - 高危的AF 患者需 OAC 治疗，以预防卒中。然而，这一有效预防措施并没有得到充分落实，不规范治疗导致的安全性问题也是需要考虑。有研究证实 [5-7]，中国人 CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 的 AF 患者接受抗凝治疗比例为 12.7%~36.5%，接受抗凝治疗患者 1 年内停药比例高达 44.4%。

左心耳（left atrial appendage，LAA）被认为是 AF 患者血栓栓塞的主要来源 [8]，而左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）是不能长期抗凝治疗的 AF 患者进行卒中预防的一种替代治疗策略[9]。随机对照研究的长期随访结果和观察性队列研究的数据均证实，与华法林抗凝治疗相比，LAAC 能够减少 AF 患者缺血性卒中的风险。

左心耳封堵术有效性和安全性的新证据及相关问题的讨论


LAAC 早期临床研究主要是 PROTECT-AF 试验 [10] 和 PREVAIL试验[11]，研究对象为血栓栓塞风险高、适合长期抗凝治疗、术后可接受抗凝治疗方案的 AF 患者。研究证实，在卒中风险为高危的 AF 患者中，LAAC 在减少心脑血管不良事件复合终点方面优于华法林。新近的临床数据包括 2 项有长期随访结果、随机、大样本的临床试验和他们的荟萃分析，LAAC 前瞻性观察队列研究结果，以及大型注册研究结果，其目的是进一步评价 LAAC 的安全性、有效性和长期预后。

PROTECT-AF 试验是一项多中心、随机的非盲研究[12]，随访时间（3.8±1.7）年。研究证实LAAC 对减少卒中、体循环栓塞和心血管死亡复合疗效终点不劣于或优于华法林治疗，LAAC 能够减少心血管死亡率和全因死亡率，组间安全性事件发生率基本相同。

PROTECT-AF 和 PREVAIL 试验的 Meta 研究 [13]是通过对长期随访数据的分析，进一步评估和比较适合抗凝治疗的 AF 患者 LAAC 和华法林抗凝治疗的效果，分析结果显示主要疗效终点事件（心血管 / 不明原因死亡、卒中或体循环栓塞）发生率二者相似；各种原因的卒中和体循环栓塞事件发生率二者也相似；缺血性卒中和体循环栓塞发生率数值上有差异，但差异无统计学意义；出血性卒中、致残性 / 致死性卒中、心血管 / 不明原因死亡、全因死亡和术后出血事件发生率，LAAC治疗患者较低。

PROTECT-AF 试验和 PREVAIL 试验的汇总（Pooled）分析[14] 显示，术后 6 个月药物治疗结束后 LAAC 患者大出血显著减少，以胃肠道出血和颅内出血减少为主。

ASAP 试验[15] 是一项对有抗凝治疗禁忌证的AF 患者接受 LAAC 安全性和有效性的前瞻性、多中心观察性长期随访研究，术后双联抗血小板治疗 6 个月，之后单一抗血小板治疗，平均随访时间为 55.4 个月。结果显示，缺血性卒中或体循环栓塞年发生率为 1.8%，比 CHADS2 评分相同、单一阿司匹林治疗的 AF 患者人群的预期事件发生率降低约 75%。

美国左心耳封堵设备上市后的早期临床应用[16] 是一项多中心、前瞻性注册研究，目的是评估临床应用时的手术安全性和并发症发生率。手术成功率为 95.6%，平均手术时间为 50 min；并发症发生率为 1.36%，其中需干预治疗的心包积液发生率为1.02%，手术相关的卒中、死亡率均为0.078%，器械栓塞发生率为 0.24%。

EWOLUTION 注册研究[17] 是一项前瞻性、多中心、观察性研究，人群年龄较大，卒中和出血风险高，多数患者存在抗凝治疗禁忌。2 年的随访结果显示，卒中发生率为 1.3/100 患者年，与历史数据相比减少 83%；主要非手术出血事件发生率为 2.7/100 患者年，与历史数据相比减少 46%；卒中和出血率较历史数据持续降低，早期停止抗栓治疗的患者出血率较低，早期停用双联抗血小板治疗的患者出血率最低。4.1% 的患者观察到设备相关血栓，与随访期间的药物治疗无关。

Amulet 全球观察性注册研究 [18] 是一项大型前瞻性、非随机对照研究，纳入了血栓栓塞和出血高危 AF 患者，其中 83% 患者有抗凝治疗禁忌证。主要手术并发症发生率为 3.2%，包括心包积液或心包压塞（1.2%）、血管并发症（0.9%）、围手术期卒中（0.2%）、死亡（0.2%）及围手术期设备相关栓塞（0.1%）。出院时，54% 患者接受双联抗血小板治疗，18.9% 采用抗凝治疗，23%采用单一抗血小板药物治疗，2%无抗栓治疗。62% 患者术后（2.4±0.8）个月接受经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）随访，残余漏发生率 1.8%，设备血栓发生率 1.5%，晚期器械栓塞发生率 0.1%。术后 7 d 至 3 个月内心血管死亡、缺血性卒中、体循环栓塞的复合终点发生率为 1.4%。

2019 年，中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心公布了 2014—2017 年我国 Watchman设备 LAAC 的大数据统计结果。对 658 例注册登记的患者及手术信息进行统计分析，年龄范围（67.7±9.2）岁，CHA2DS2-VASc 评分为 3.7±1.6，HASB-LED 评分为 2.5±1.1。 其中患者基线中出血风险升高的占 45.6%，9% 患者服用抗凝药后有出血事件发生，16.4% 患者国际标准化比值（international normalized ratio，INR）不稳定。结果显示 LAAC 成功率为 97.7%，并发症发生率为0.6%。结果表明，在我国真实世界中，LAAC 开展初期也是安全有效的。

《中华心血管病杂志（网络版）》发表了李双等的研究《左心耳封堵术围手术期有效性和安全性的单中心回顾性研究》[19]，分析了LAAC 的有效性及围手术期安全性。封堵成功率为 99.6%，完全封堵率为 90.7%，残余分流（peri-device leak，PDL）≤ 3 mm 者占 99.3% ；“塞式”封堵器（plug-like occluder，PLO）和“盘式”封堵器（disk-like occluder，DLO）两组在完全封堵率和 PDL ≤ 3 mm 比例上差异无统计学意义；与 PLO 相比，DLO 组更换封堵器比例更高；围手术期严重不良事件（serious adverse event，SAE）发生率为 2.9%。研究证实，应用多种封堵器行 LAAC 有较高的有效性和安全性；PLO 植入更为简单，更适合合并 AF 消融的患者；PLO 和DLO 在 LAA 结构特殊患者的治疗上有互补性。

来自德国的前瞻性、多中心、观察性注册研究（LAARGE registry）[20-23] 是全球首个多中心全患群注册研究，入选为长期 OAC 治疗禁忌的患者。随访时间为 1 年，主要终点为安全性：包括围手术期和住院期间、长期随访期间的死亡、出血、心包积液，心肺复苏、封堵器脱落等和患者安全性。次要终点为有效性：包括围手术期和住院期间、长期随访期间的不明原因死亡、卒中、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、系统性栓塞和患者满意度等。研究分别报道了左心耳形态对 LAAC 适应证及预后的影响、设备植入后短期和长期随访结果、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低患者 LAAC临床结果和慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患者 LAAC 临床结果。LAA 形态可分为鸡翅、菜花、风向标、仙人掌及非典型解剖形态亚组。典型 LAA 形态患者的手术成功率和并发症发生率无明显差异，不典型 LAA 形态的患者 LAAC植入成功率较低。该研究长期随访结果显示，LAAC 手术成功率为 98.1%，围手术期并发症发生率为 4.5%，MACE 事件发生率为 13.8%；缺血性卒中和主要出血事件分别下降 72% 和 82%。关于LVEF对LAAC的影响，分为LVEF>55%（56%）、36%~55%（36%）和≤ 35%（8%），LVEF 降低既不影响手术成功率，也不影响预防卒中的有效性和安全性。关于不同阶段CKD对LAAC的影响，分为估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<15 mL·min-1·(1.73 m2)-1 、eGFR 为 1 5 ~ 29 mL · min - 1· ( 1.73 m 2 ) - 1、eGFR 为 30~59 mL·min-1·(1.73 m2)-1，尽管 CKD患者的心血管风险增加，但设备植入是安全的，在 CKD 不同阶段 LAAC 都可有效预防卒中。

美国国家心血管数据库 LAAO 注册研究 [24]统计分析了美国 Watchman 封堵器植入患者、医院和医生的特征以及住院期间不良事件发生率。495 家医院的 1 318 名医生共完成 38 158 例手术，患者平均年龄（76.1±8.1）岁，平均 CHA2DS2-VASc评分为4.6±1.5，平均HAS-BLED评分为3.0±1.1，卒中史 27.3%，出血史 69.3%。医院和医生的年LAAC 手术量中位数分别为 30 次和 12 次。所有患者 LAAC 设备植入比例为 92.8%，取消手术占比 3.0%，中止手术占比 4.2%，设备植入成功率98.3%，≥ 5 mm 残余漏占 0.2%。主要的院内不良事件发生率为 2.16%，常见并发症为需要干预的心包积液（1.39%）和大出血（1.25%），而卒中（0.17%）、死亡（0.19%）和设备相关栓塞（0.07%）很少见。LAAO 注册研究是迄今为止样本量最大、数据质量优异的研究，入选患者的年龄和种族分布更广泛并且更高危，与既往参与随机临床试验的患者相比，其基线血栓栓塞和出血风险显著增高。设备植入成功率高于既往试验，而住院的主要不良事件发生率较低。中止或取消手术者的主要住院不良事件发生率明显高于整个队列。

AF 高危患者 LAAC 与新型口服抗凝药的疗效对比研究（PRAGUE-17） [25] 是一项多中心、随机的非劣效性试验。入选条件：非瓣膜性 AF患者，有抗凝治疗指征，且有需要干预或住院治疗的出血史；有抗凝治疗过程中栓塞事件史；CHA2DS2 -VASc 评分≥ 3 和 HAS-BLED 评分 >2。患者随机接受 LAAC 或 NOACs 治 疗。 主 要 的复合终点是卒中、TIA、全身性栓塞、心血管死亡、主要或非主要临床相关出血或手术 / 设备相关并发症。结果显示，入选高危患者（CHA2DS2- VASc 评分为 4.7±1.5）随机接受 LAAC（n=201） 或 NOACS（n=201）治疗。LAAC 设备植入成功率为 90.0%（181/201），NOACs 组中，阿哌沙班是最常用的药物（192/201，95.5%）。平均随访19.9 个月，LAAC 和 NOACS 组主要复合终点事件年发生率分别为 10.99% 和 13.42%[ 亚分布风险比(sub-distribution hazard ratio，sHR）=0.84；95%置信区间（confidence interval，CI）：0.53~1.31； P=0.44；非劣效性 P=0.004]。两组之间的复合终 点事件： 卒中 /TIA（sHR=1.00；95%CI：0.40~2.51）、出血（sHR=0.81；95%CI：0.44~1.52）和心血管死亡（sHR=0.75；95%CI：0.34~1.62）。研究证实，卒中和出血风险高危的患者中，LAAC在预防 AF 相关的心血管、神经和出血事件方面并不比 NOACs 差。

左心耳封堵术适应证拓展与讨论


LAAC 作为不能长期抗凝治疗 / 需要抗凝治疗 AF 患者预防卒中的一种替代治疗策略，在指南推荐的治疗适应证与适应证拓展等方面，存在讨论和争议。

ESC 最早在“心房颤动管理指南”中对 LAAC治疗进行了适应证界定和推荐，分别于 2012 和2016 均给予Ⅱb 级推荐 [2，26]，认为“长期抗凝治疗禁忌（如既往有危及生命的出血，但原因不可逆）的 AF 患者，LAAC 可考虑用于预防卒中”。

2014 年欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）/ 欧洲经皮心血管介入治疗协会（European Association for Percutaneous Cardiovascular Intervention，EAPCI）“ 经导管左心耳封堵术专家共识”[27] 进一步细化了 LAAC的临床路径选择，包括：（1）适合抗凝治疗且出血风险不高的患者，可作为抗凝治疗的替代，且应向患者告知；（2）不能抗凝治疗的患者，如抗凝治疗禁忌（颅内出血或危及生命的出血，其原因无法消除）或抗凝治疗出血风险增加的患者，可作为抗凝治疗的替代；（3）作为抗凝治疗的补充，如充分抗凝治疗的情况下仍然发生栓塞事件的患者，可联合 LAAC 和 OAC 治疗；（4）作为 AF消融的辅助治疗手段，可进行一站式治疗；（5）虽然 NOACs 疗效和安全性优于华法林，但没有与LAAC 的对比证据，所以出血风险高的 NOACs 治疗患者，仍可考虑 LAAC。

2017 年意大利医院心脏病专家协会（National Association of Hospital Cardiologists，ANMCO）/意大利介入心脏病协会/意大利心脏病协会（Italian Society of Cardiology，SIC）/ 意大利心脏外科协会发布的《非瓣膜性心房颤动患者经皮左心耳封堵术共识：适应证、患者选择、技能、组织和培训》[28]认为，应该扩大可从这项技术中获益的患者范围：（1）不能耐受 OAC 的患者，可作为 OAC 的替代；（2）高卒中和高出血风险的患者；（3）OAC 或NOACs 治疗期间，发生血栓栓塞事件的患者（无法确定出血的其他来源）；（4）OAC 治疗，但可能有 LAAC 指征的患者。这种疗法也可考虑用于以下临床情况：高血栓栓塞和高出血风险的非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者；需要进行长期三重抗栓治疗的患者；出血风险增加的肿瘤患者，其出血评分被低估；OAC 不能有效预防脑缺血事件的患者，可能与 LAA 引起的血栓栓塞有关；肾功能衰竭或透析患者，应考虑将所有 NOACs 均禁用；泌尿生殖系统、胃肠道系统或其他任何系统大出血的患者；虚弱患者（高龄、痴呆、神经退行性疾病、营养不良等）；难以管理的口服药物治疗患者（如精神疾病、视力障碍）；了解 OAC/NOACs 治疗利弊，拒绝接受并要求“最终”治疗的患者。

2019 年 EHRA/EAPCI 联合发布的《经导管左心耳封堵术专家共识》[29] 建议：（1）对于CHA2DS2-VASc 评分≥ 2（女性≥ 3）且不符合长期口服抗凝条件（绝对禁忌证）的 AF 患者，如可以接受单一抗凝药的最短治疗周期（2~4 周），则应该行 LAAC 以预防卒中；（2）对于长期抗凝治疗期间出血风险增加（如颅内出血后）的 AF患者，应在 OAC 和 LAAC 之间进行个体风险 -效益评估，部分患者可以考虑 LAAC。对于 NVAF患者 CHA2DS2-VASC 评分≥ 2（女性≥ 3），并有以下 4 种临床情况应该进行讨论评估：（1）需长期服用 OAC 的 NVAF 患者；（2）OAC 禁忌的患者；（3）需评估出血风险的长期服用 OAC 的患者；（4）依从性差的患者（不愿或不能服用OAC）。在更新共识中，提到了特殊亚组人群中LAAC 的应用：（1）抗凝强度不足的患者（服用抗凝药仍发生卒中）；（2）左心耳电隔离后的患者；（3）一站式 AF 消融和 LAAC 的患者；（4）用于特定患者的卒中“一级”预防。如无 AF 的房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）患者，拟行 ASD封堵前，同期行 LAAC。因这类患者发生 AF 的风险很高，先期 ASD 封堵将影响 LAAC 操作。

2014 年 ACC/AHA/HRS 以缺乏足够证据和美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）尚未批准为由，没有在其“心房颤动管理指南”中对LAAC给予明确建议，但同年 AHA/ 美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）发布的《卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》则对 LAAC 给予Ⅱb级推荐（证据等级 B）[30]。2015 年 3 月 FDA 正式批准 Watchman 左心耳封堵器用于临床，并对LAAC 适应证提供了建议：（1）存在较高的卒中和系统性血栓栓塞风险；（2）经医师评估不适合华法林抗凝治疗；（3）与华法林相比，在安全性和有效性上有理由选择非药物方法替代华法林。2019 年 ACC/AHA/HRS 对其“心房颤动管理指南”进行了更新 [31]，把 LAAC 作为Ⅱb 推荐用于具有高卒中风险、不能耐受长期抗凝治疗的 NVAF 患者卒中的预防。

中国专家共识《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议 -2019》[9] 也对LAAC 治疗的禁忌证给予推荐：左心房内径 > 65 mm、经 TEE 发现心内血栓 /LAA 浓密自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液 >3 mm；预计生存期 <1年；低卒中风险（CHA2DS2-VASC 评分 0 或 1 分）或低出血风险（HAS-BLED 评分 <3 分） ；需华法林抗凝治疗的除 AF 外的其他疾病；存在卵圆孔未闭合合并房间隔瘤和右向左分流；需要接受择期心外科手术患者。目前虽无证据证实，心功能低下为 LAAC 的不利因素，但射血分数（ejection fractions，EF）<0.35 或 NYHA 心功能分级Ⅳ级且暂未纠正者，不建议进行 LAAC。

目前，LAAC 治疗适应证与早期相比，有明显的拓展趋势。需要强调的是，目前还没有关于这些问题的证据，适应证扩展到上述患者人群之前，还需要进行额外的临床研究以评估 LAAC 在这些临床情况下的有效性。

中国左心耳封堵术适应证的指南推荐与治疗现状


我国 AF 和卒中患病人数较多，卒中患者较高的致残、致死率对于整个家庭和社会带来的经济负担非常之重。由于独特的人群差异和社会结构差异，导致我国抗凝治疗的规范性、有效性以及患者的依从性都非常不理想。基于这样复杂的AF 及卒中预防管理困境，2015 年和 2018 年先后发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》[1]与《心房颤动：目前的认识和治疗的建议（2018）》[32]，对 LAAC 预防 NVAF 导致的卒中事件给予了Ⅱa 类推荐，并对 LAAC 的适应证也给予了具体建议，即对于 CHA2DS2-VASC 评分≥ 2 分的 NVAF 患者，如具有下列情况之一：（1）不适合长期规范口服抗凝药；（2）长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED出血评分≥3分者，可行 LAAC 预防血栓栓塞事件（证据等级 B）。虽然推荐级别高于欧美指南，但从临床路径的选择以及适应证的描述分析，与欧美发达国家保持基本一致。

LAAC 治疗目前已在全球范围内广泛开展，2009年欧洲、澳大利亚率先开展了LAAC治疗，德国目前年植入量高达 3 000 余例。2015 年LAAC 治疗在美国获批应用于临床，目前每月植入量已高达 1 000 例。我国开展 LAAC 治疗起步较晚，2014 年 LAAC 治疗在中国获批应用于临床，经过 5 年的发展已逐渐普及，除西藏自治区外，其他省、市、自治区 200 余家医院已开展，共完成封堵治疗 4 000 余例。2016—2019 年国产封堵器LAmbre 和 LAcbes 先后获批，同时更多的国产封堵设备开始进行上市前临床试验，LAAC 作为 AF患者综合管理的重要组成部分，吸引了各大医院心脏亚学科冠状动脉介入医师、电生理医师、结构性心脏病医师的广泛关注。

左心耳封堵器械的研发进展


目前商业化左心耳封堵器可以分为两大类：一类是塞式设计，一类是盘式设计。其中塞式封堵器以美国波士顿科学公司 Watchman 封堵器为代表，由镍钛合金材料制成，外层表面覆盖多孔覆网。由于 Watchman 封堵器上市较早，多个国家和地区进行了随机对照、多中心注册研究，手术流程标准且可进行准确的量化评估，目前国际上Watchman 封堵器的植入量约占植入总量 85% 以上。盘式封堵器以美国雅培公司 ACP、中国先健科技 LAmbre、中国普实医疗 LAcbes 为代表，基于传统的先天性心脏病封堵器衍生而来，均采用分体、双盘式设计，以镍钛合金材料作为骨架，采用内盘固定、外盘封堵的方案。塞式封堵器可以适应多种复杂的 LAA 开口形态，器械暴露于左心房面积小，具有快速完成内皮化生的特点，同时不会影响到 LAA 周边的解剖组织结构，对封堵后 AF 患者的导管消融手术没有任何影响。盘式封堵器通过内盘的固定和外盘的封堵，以期通过更大的外盘覆盖左上肺静脉至二尖瓣环间整个左心耳开口及其前庭区域，临床中可以覆盖少数开口大于35 mm、双开口、房耳较浅、反弯鸡翅等特殊解剖结构的 LAA，为这类患者提供心耳封堵的可能性。

基于更容易操作、围手术期更加安全且长期有效性更佳的目的，封堵器的设计逐渐完善，造福广大卒中高危的 AF 患者。国内目前处在临床试验阶段的左心耳封堵器包括：上海申淇 SClose封堵器、上海心玮Lagger封堵器、杭州诺茂SeaLA 封堵器、广东脉搏 Leftear 封堵器、深圳信立泰 Lamax 封堵器和南京友德邦 LeSifter 封堵器等。其中 Lagger、SeaLA、Leftear 和 Lamax 封堵器均为分体双盘式设计，LeSifter 和 SClose 封堵器为塞式设计。同时，国外也有一些已上市以及正在进行临床研究的下一代左心耳封堵器，目前尚未进入国内。比如Watchman Flx封堵器（美国）、Amulet 封堵器（美国）、WaveCrest 封堵器（美国）、Ultraseal 封堵器（美国）以及 Occlutech 封堵器（瑞士）等。其中 Watchman Flx、WaveCrest 均为塞式封堵器，Amulet 和 Ultraseal 封堵器均采用分体双盘式设计。未来左心耳封堵器将会百花齐放，供临床不同患者进行选择，真正实现个体化治疗。

无论塞式设计还是盘式设计，循证医学研究表明其均可安全地完成 LAAC 治疗，然而盘式封堵器长期随访的证据仍不够充分，需要随机对照的研究进行系统性分析。目前美国 FDA 也逐渐开展不同封堵器的对比分析，进而通过循证医学结果推进 LAAC 预防卒中的临床工作。

我国左心耳封堵术亟待解决的问题


LAAC 治疗已经成为 AF 个体化综合治疗的重要组成部分，心源性卒中的诊断和干预也得到了越来越多的医师和医疗机构重视。尽管 AF 患 者 LAAC 安全性和有效性研究的数据量不断增加，但 LAAC 治疗在开展过程中仍然需要解答很多问题。PROTECT-AF试验和PREVAIL试验结果显示，与华法林治疗相比，LAAC 患者缺血性卒中风险相对较高。其可能的解释：（1）长期抗凝治疗是一种全身性治疗措施，可以减少高栓塞风险 AF患者非 AF 机制的缺血事件；（2）PREVAIL 试验中没有得出结论性的发现，主要原因是华法林队列组出现了非真实性、超低缺血性卒中发生率的结果；（3）在 PROTECT-AF 试验中，围手术期设备相关卒中发生率高于近期的试验结果，可能与早期设备性能和手术操作流程有关。未来还需要更多的临床研究数据，从而证实 LAAC 治疗的有效性。2019 年 EHRA/EAPCI 联合发布的《经导管左心耳封堵术专家共识》[29] 中提到未来 LAAC治疗循证医学的关注点，主要包括：（1）LAAC治疗和 NOACs 的对比；（2）不同设计原理的左心耳封堵器之间的对比；（3）LAAC 术后抗凝抗栓用药方案的对比；（4）围手术期 CT/TEE/ 数字减影血管造影 (digital subtraction angiography, DSA) 影像学评估的对比；（5）影像融合技术以及 3D 打印辅助 LAAC 操作的对比；（6）不同亚组人群中 LAAC 治疗获益水平分析的对比；（7）LAAC 治疗联合导管消融 / 经皮主动脉瓣膜置换术后的对比；（8）高危 AF 患者 LAAC 治疗联用低剂量抗凝药获益分析对比；（9）LAAC 治疗卫生经济学方面的研究；（10）抗凝禁忌患者LAAC 治疗和单纯抗栓治疗对比分析。

我国 LAAC 治疗的年手术量已位于世界前列，在 LAAC 操作经验和临床实践中都积累了丰富的经验。同时，不同中心随访数据的发表也为国际LAAC 的循证医学提供了丰富的证据，主要集中在 LAAC 治疗的二级预防患者获益、LAAC 治疗与 NOACs 的对比、LAAC 治疗联合射频 / 冷冻消融一站式的随访数据、LAAC 治疗术后用药方案比较等几个方面。

小结


目前 AF 与卒中的预防策略在临床上仍然集中在两个方面，其一是抗栓药物的应用，其二是对心源性栓子的源头——LAA 的干预，包括传统的左心耳夹闭和切除与经导管 LAAC。LAAC 是不能长期 OAC 治疗的 AF 患者预防卒中的一种替代治疗策略。从患者的维度考虑，主要体现在风险获益比、成本效益以及生存质量；从医师的维度考虑，主要体现在越来越多的循证数据辅助临床决策，以有限的评估诊断工具分析 AF 患者个体化差异以及共享决策时遇到的挑战；从社会的维度考虑，主要体现在成本效应分析、医疗保险的覆盖、更多社会效应的累积以及产学研的结合在 AF 和卒中预防治疗体系等方面的创新。

基于目前的研究和临床实践，对于卒中风险高、出血风险高以及无法接受终生抗凝的 NVAF患者，LAAC 已经成为卒中预防的重要治疗手段。作为一种新型的技术，在临床实践中仍然有挑战和探索的方向，如优化术后药物管理、确保围手术期的规范性、安全性和有效性以及与导管消融结合实现患者多重收益等。未来 LAAC 的发展仍然基于更多的临床实践和患者中远期的综合获益。从基础研究层面，包括 LAA 易发血栓患者特征临床参数及早期诊断，LAAC 对于心脏功能、左心房功能、血液动力学及神经激素分泌等生理功能的影响。另外，从临床实践角度来看，主要聚焦在不同的封堵策略和封堵器械在不同解剖形态LAA 中的临床实践，多种影像学技术在 LAAC 中的围手术期应用支持，以及非瓣膜 AF 患者在卒中预防中个体化治疗路径比较等。相信随着技术的逐渐发展和器械的优化和手术团队经验的提升，LAAC 可以更广泛地造福 AF 和卒中风险高的患者，减少卒中事件发生。

  • 作者： 苏晞   

  • 作者单位： 湖北省武汉亚洲心脏病医院心内科   

  • 通信作者： 苏晞，Email:yaxin_suxi@163.com

  • 关键词： 心房颤动；卒中；心间隔封堵装置；心耳

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000050

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2019-11-13

  • 录用日期： 2020-04-21

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

    [1] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委会员 . 心房颤动：目前的认识和治疗建议 -2015 [J]. 中华心律失常学杂志 ,2015,19(5):321-384. DOI:10.3760/cma.j.issn. 1007-6638.2015.05.001.
    [2] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. Europace. 2016,18(11):1609-1678.DOI:10.1093/europace/euw295.
    [3] 胡盛寿，高润霖，刘力生，等 .《中国心血管病报告 2018》概要 [J]. 中国循环杂志 ,2019,34(3):209-220. DOI:10.3969/ j.issn.1000-3614.2019.03.001.
    [4] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(21):e176. DOI:10.1016/j.jacc.2014.03.022.
    [5] 黄从新 . 中国房颤综合管理报告 [R/OL]. (2019-07-14) [2019-10-17]. http://www.360doc.com/conte nt/19/0714/11/16149029_848612437.shtml.
    [6] Chang SS, Dong JZ, Ma CS, et al. Current status and time trends of oral anticoagulation use among Chinese patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Chinese atrial fibrillation registry study[J]. Stroke, 2016,47(7):1803-1810. DOI:10.1161/ STROKEAHA.116.012988.
    [7] Wang ZZ, Du X, Wang W, et al. Long-term persistence of newly initiated warfarin therapy in Chinese patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2016,9(4):380-387. DOI:10.1161/ CIRCOUTCOMES. 115.002337.
    [8] Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation[J]. Ann Thorac Surg, 1996,61(2):755-759. DOI:10.1016/00034975(95) 00887-X.
    [9] 黄从新，张澍，黄德嘉，等 . 左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件 : 目前的认识和建议 -2019[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志 ,2019,33(5):385-401.DOI:10.13333/j.cnki. cjcpe. 2019.05.001.
    [10] Reddy VY, Sievert H, Halperin J, et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs. warfarin for atrial fibrillation:a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2014,312(19):1988-1998. DOI:10.1001/jama.2014.15192.
    [11] Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(1):1-12. DOI:10.1016/j.jacc.2014.04.029.
    [12] Reddy VY, Doshi SK, Kar S, et al. 5-year outcomes after left atrial appendage closure: from the PREVAIL and PROTECT AF trials[J]. J Am Coll Cardiol, 2017,70(24):2964-2975. DOI:10.1016/j.jacc.2017.10.021.
    [13] Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2015,65(24):2614-2623. DOI:10.1016/ j.jacc.2015.04.025.
    [14] Price MJ, Reddy VY, Valderrábano M, et al. Bleeding outcomes after left atrial appendage closure compared with long-term warfarin: a pooled, patient-level analysis of the watchman randomized trial experience[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2015,8(15):1925-1932.DOI:10.1016/j.jcin.2015.08.035.
    [15] Sharma D, Reddy VY, Sandri M, et al. Left atrial appendage closure in patients with contraindications to oral anticoagulation[J]. J Am Coll Cardiol, 2016,67(18):2190-2192.DOI:10.1016/j.jacc.2016.02.053.
    [16] Reddy VY, Gibson DN, Kar S, et al. Post-Approval U.S. Experience with left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 2017,69(3):253-261.DOI:10.1016/j.jacc.2016.10.010.
    [17] Boersma LV, Schmidt B, Betts TR, et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the Watchman device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry[J]. Eur Heart J, 2016,37(31):2465-2474. DOI:10.1093/ eurheartj/ehv730.
    [18] Landmesser U, Schmidt B, Nielsen-Kudsk JE, et al. Left atrial appendage occlusion with the AMPLATZER Amulet device: periprocedural and early clinical/echocardiographic data from a global prospective observational study[J]. EuroIntervention, 2017,13(7):867-876. DOI：10.4244/EIJ-D-17-00493.
    [19] 李双，刘建云，贾鹏，等 . 左心耳封堵术围手术期有效性和安全性的单中心回顾性研究 [J/OL]. 中华心血管病杂志( 网络版 ),2019,2:e1000030. (2019-12-20)[2019-12-29]. http:// www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/196. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.1000030.
    [20] Fastner C, Nienaber CA, Park JW, et al. Impact of left atrial appendage morphology on indication and procedural outcome after interventional occlusion: results from the prospective multicentre German LAARGE registry[J]. EuroIntervention, 2018,14(2):151-157. DOI: 10.4244/EIJ-D-17-00866.
    [21] Brachmann J, Lewalter T, Akin I, et al. Interventional occlusion of left atrial appendage in patients with atrial fibrillation. Acute and long-term outcome of occluder implantation in the LAARGE Registry[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2020,58(3):273-280. DOI: 10.1007/s10840-019-00635-7.
    [22] Fastner C, Brachmann J, Lewalter T, et al. Left atrial appendage closure in patients with a reduced left ventricular ejection fraction: results from the multicenter German LAARGE registry[J]. Clin Res Cardiol, 2020[Epub ahead of print].DOI: 10.1007/s00392-020-01627-8.
    [23] Fastner C, Brachmann J, Lewalter T, et al. Left atrial appendage closure in patients with chronic kidney disease: results from the German multicentre LAARGE registry[J]. Clin Res Cardiol, 2020[Epub ahead of print].DOI: 10.1007/s00392-020-01638-5.
    [24] James V. Freeman，Paul Varosy，Matthew J. Price, et al. The NCDR Left Atrial Appendage Occlusion Registry [J]. J Am Coll Cardiol,2020,75:1503-1518. DOI:10.1016/j.jacc.2019.12.040.
    [25] Osmancik P, Herman D, Neuzil P, et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 2020,75(25):3122-3135. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.067.
    [26] Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J]. Europace, 2012,14(10):1385-1413. DOI: 10.1093/europace/eus305.
    [27] Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion[J]. Europace, 2014,16(10):1397-1416. DOI: 10.1093/europace/euu174.
    [28] Casu G, Gulizia MM, Molon G, et al. ANMCO/AIAC/SICIGISE/SIC/SICCH Consensus Document: percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation patients: indications, patient selection, staff skills, organisation, and training[J]. Eur Heart J Suppl, 2017,19(Suppl D):D333-D353. DOI: 10.1093/eurheartj/sux008.
    [29] Glikson M, Wolff R, Hindricks G, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion-an update[J]. Europace, 2019[Epub ahead of print].DOI: 10.1093/europace/euz258.
    [30] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45(7):2160-2236. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024.
    [31] January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration with the Society of Thoracic Surgeons[J]. Circulation, 2019,140(2):e125-e151. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000665.
    [32] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会 . 心房颤动 : 目前的认识和治疗的建议 (2018)[J]. 中华心律失常学杂志 , 2018, 22(4):279-346.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2018.04.002.
    • 点评 1
      本文对目前左心耳封堵的现状，证据，国内外指南推荐，中国器械进展以及目前需要回答的临床问题进行了综述，有较好的归纳总结及指导临床应用等作用。
      上海胸科医院 何奔
    发表评论文明上网理性发言，请遵守互动礼仪
    您需要先 登录 后方可发表评论。
    • 全部评论
      • /
    • 我的评论
    • 最新
      • /
    • 最热
      主 管

      中国科学技术协会

      主 办

      中华医学会

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      总 编 辑

      霍勇

      编辑部主任

      徐静

      编 辑

      中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会

      地址：北京市西城区东河沿街69号

      邮编：100052

      电话（传真）：(010)51322276

      Email：cvjc@cmaph.org

      http://www.cvjc.org.cn

      出 版

      《中华医学杂志》社有限责任公司

      地址：北京市东四西大街42号

      邮编：100710

      电话(传真)：(010)51322059

      Email：office@cma.org.cn

      中国标准连续出版物号
      ISSN 2096-1588
      CN 11-6031/R

      微信服务号

      微信订阅号

      版权归中华医学会所有

      未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点

      京ICP备07035254号-58