述评

中国胸痛中心建设十年：“三全模式”从理念到实践

霍勇

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引用格式： 霍勇. 中国胸痛中心建设十年：“三全模式”从理念到实践 [J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2020,3:e1000055(2020-10-12). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/222. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000055.

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发布日期： 2020/10/12    浏览量： 7915 次

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中国胸痛中心建设十年：“三全模式”从理念到实践
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中国胸痛中心建设十年：“三全模式”从理念到实践
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引言


急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是最常见的心血管疾病之一 [1]。《中国心血管健康与疾病报告 2019》显示[2]，今后 10 年我国心血管病的患病人数仍将快速增长。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为 45.91%，城市为 43.56%。胸痛中心的建设提高了 ACS 患者的救治成功率，成为提高心血管疾病诊疗能力和推动医疗服务高质量发展的重要抓手。全球第一家胸痛中心于 1981 年在美国巴尔地摩 St.ANGLE 医院建立，至今美国胸痛中心已经发展到 5 000 多家，并纳入医保支付范围，且成立了胸痛协会相关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚和德国等医院内均设有胸痛中心。各国的研究一致显示，胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，缩短了 ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的缺血再灌注治疗时间和住院时间，降低了胸痛患者再次就诊和再住院次数，减少了不必要的检查费用，改善了患者的生活质量和就诊满意度 [3-4]。

中国的全国性胸痛中心的建设始于2011年，并于同年颁布了《“胸痛中心”建设中国专家共识》[5]；2011年3月，解放军南部战区总医院（原广州军区广州总医院）正式成立了以建立区域协同救治体系为目标的胸痛中心，经过数年的经验积累，其运行模式取得了显著成效，并对全国胸痛中心的建设起到了积极的推动和示范作用。2013 年 9 月中国胸痛中心认证工作委员会正式发布了中国胸痛中心认证体系以及认证标准，标志着中国胸痛中心建设正式进入标准化和规模化推动的历史阶段。2015 年 3 月 17 日由国家卫生健康委员会颁发了《关于提升我国急性心脑血管疾病急救能力的通知》（卫办第 189 号），要求尽快完善急性心脑血管疾病急救体系建设，次年 7 月，中国心血管健康联盟在苏州成立胸痛中心总部，通过汇集和整合行业和社会资源，共同促进全国范围内的胸痛中心建设，这标志着我国胸痛中心建设进入“快车道”。

胸痛中心从初期单个中心的建设发展到今天的 4 000 家医院，到逐步发展成覆盖全市的“三全模式”。在政府的支持下，在全社会的积极参与下，形成了以胸痛中心为主体的具有中国特色的 ACS 防治体系。

中国胸痛中心发展历史


胸痛中心是一种基于区域协同的医疗急救服务模式，是急诊急救体系建设的重要形式，通过横向多学科整合、纵向建立院前急救、院中治疗和院后康复一体化医疗服务模式，提供快速而准确的疾病危险评估、诊断及规范治疗，为以急性胸痛为主要临床表现的急性心肌梗死等急危重症患者提供快速诊疗通道，以降低患者的死亡率，改善临床预后[6]。

我国胸痛中心建设起步较晚，各家胸痛中心的运作模式、管理机制及实际效果差别很大。2011 年发表的《胸痛中心建设中国专家共识》对我国胸痛中心建设发挥了积极的推动作用[5]。我国于 2011 年创建了真正意义上的胸痛中心，国内首家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心于 2011 年 3 月在解放军南部战区总医院成立。2012 年 8 月，解放军南部战区总医院和上海交通大学附属胸科医院成为国内首批美国心血管患者管理协会（Society of Cardiovascular Patient Care，SCPC）认证的胸痛中心，目前国内经 SCPC 认证的医院已发展至 6 家 [7]。此后，结合国际上先进经验和中国国情，建立了我国自主胸痛中心建设体系。2015 年国家卫生健康委员会发布《提高心脑血管疾病急救能力建设的通知》，2017 年国家卫生健康委员会发布《胸痛中心建设与管理指导原则》，2017 年 12 月国家卫生健康委员会发布《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020 年）的通知》，各项政策全力推动中国胸痛中心建设。2019 年 10 月 30 日国家卫生健康委员会医政医管局发布《国家卫生健康委医政医管局关于同意开展胸痛中心建设工作的函》，授权委托成立中国胸痛中心联盟，统筹全国胸痛中心建设。在各级卫生行政主管部门指导，行业学 / 协会、多学科专家和社会资源的支持和推动下，经过近 10 年的深耕细作，胸痛中心建设取得显著成效。

截至 2020 年 7 月，全国胸痛中心注册数量4 572 家，累计通过认证 1 372 家（标准版 763 家，基层版 609 家）。全国 31 个省、市、自治区胸痛中心认证全覆盖；全国 282 个地市（州）中至少有 1 家胸痛中心，实现地市（州）84% 覆盖；全国 1 386 个县级市、县、自治县至少有 1 家在建胸痛中心，实现县域 76% 覆盖，已形成了全国胸痛中心救治基本网络 [8]。

中国胸痛中心建设取得阶段性成效，显著改善了医疗服务


中国胸痛中心质控报告（2019）数据展示了通过认证的胸痛中心取得的成效 [8]；（1）显著缩短了心肌梗死患者的救治时间：接受直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的 STEMI 患者从进门到导丝通过（door to wire，D2W）的时间均呈下降趋势，接受 PPCI 的 STEMI 患者平均 D2W 时间从2012 年的 112 min 缩短到 72 min 左右，接受溶栓的 STEMI 患者中 62% 能够在 30 min 内开始溶栓；（2）缩短了住院时间：标准版胸痛中心STEMI 患者平均住院天数 8.5 d，与 China PEACE研究中 2011 年的 11 d 相比缩短了 22.7%[9]；（3）节省了住院费用：标准版胸痛中心的平均住院费用由 2017 年 4.33 万下降至 4.21 万元人民币，基层版胸痛中心患者的平均住院费用近几年保持在2.7 万元人民币左右；（4）降低死亡率 [10-11]：胸痛中心建设之前的有医院报道的 STEMI 患者死亡率为 7% 以上，2019 年标准版与基层版胸痛中心STEMI 患者院内死亡率分别降至 3.29% 和 3.9%。

传统的胸痛中心注重院内绿色通道的优化和整合，以缩短从进门至球囊扩张（door to balloon，D2B）的时间为主要目标。而现代胸痛中心的概念则延伸至建立有效的区域急救网络，以实现“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的目的。我国胸痛中心自主认证工作的不断改进与完善，为改进网络体系内各协作单位的医疗质量等方面带来了积极的影响，为推动我国心血管急救体系和整体急救体系的建设做出了巨大贡献。

在国家卫生健康委员会的支持和领导下，中国医师协会于 2015 年初开展了“中国急性心肌梗死救治项目”第二期工作，在国内 16 个省、市、自治区的 200 余家具备 PPCI 资质的医院及周边的数百家基层医院中构建了多种模式近 200 个STEMI 区域救治网络。作为“中国急性心肌梗死救治项目”第二期项目的一部分，部分参与医院同时也积极申请了胸痛中心的认证，并取得了初步成效[7]。

2015 年印发的国家卫生健康委员会办公厅《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》为此提供了有利的行政支持 [12]。在地方政府的支持下，借助“中国急性心肌梗死救治项目”第二期项目的推进以及胸痛中心认证工作的开展，天津、苏州、上海和武汉等城市逐步建立了有效的急性心肌梗死区域救治网络，救治效率显著提高[7]。

总结胸痛中心建设实践的经验可以看出，胸痛中心的建设有效提升了医护人员对于急性胸痛患者的鉴别诊断和救治能力；强化了全院全员对于急性胸痛救治流程的认识以及医院单病种质控的意识；增强了全院多学科协作（multi-disicipline team，MDT）能力、院前急救的协同救治能力以及医疗机构之间的密切协作，改善了医疗服务 [13]。

不断提升胸痛中心建设内涵，为患者提供院前、院中、院后一体化医疗服务


胸痛中心建设通过将重大疾病的关键环节中的技术与体系结合，逐步提升院前急救到院内救治流程中的救治效率，形成院前、院中、院后一体化医疗服务模式，做到与国家分级诊疗政策“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”十六字方针的紧密融合 [14]。

胸痛中心的院前急救主要体现了方针中的基层首诊，紧密围绕科普教育、心肺复苏技能普及、120 急救、基层医院的转运等展开。通过提高公众对心血管疾病的认知，推行健康的生活方式，提升公众在以急性心肌梗死为代表的胸痛疾病发病时的自救意识、基本急救常识和技能的掌握度，尤其是为公众普及心肺复苏技能并熟知“两个120”。心肺复苏技能是预防心源性猝死的关键途径，是解决我国每年 50 万心源性猝死发病数的重要手段；“两个 120”是指急性心肌梗死的黄金救治时间为 120 min、突发胸痛疾病应及时拨打120。同时，社区与基层医院要及时发现并救治胸痛患者，没有经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的医院要迅速转运至可以做急诊 PCI 的胸痛中心，尽最大可能保证患者获得及时的治疗从而挽救生命。

经过近 10 年的摸索，胸痛中心院内急救流程得到了充分优化和完善。现阶段要解决的重要问题主要是从院前到院内、院内到院外的衔接；不同地区、不同级别的医院胸痛中心院内救治同质化管理；构建各级医疗机构联合救治和快速转诊的区域协同救治网络等。这与分级诊疗政策双向转诊、上下联动的方针高度合一，因此，胸痛中心的院内急救一定要与分级诊疗政策的推进同步，在完成国家分级诊疗政策实施的同时完善胸痛中心院内急救体系的建立 [13]。

院外康复是形成胸痛疾病防、救、治、康生命链闭环的关键环节。因此，胸痛中心建设工作在专业内必须加强延伸，胸痛中心要与高血压、心力衰竭及心脏康复等心血管疾病管理中心充分互补，满足分级诊疗急慢分治的相关要求，在建立急性胸痛患者高效救治体系的同时应强调协作，加强心血管疾病急性期后长期的慢病监测管理以及对患者的康复教育。

胸痛中心的院前、院中、院后一体化模式将为患者提供更优质的全程管理服务，助力我国分级诊疗政策的最终落地。

中国胸痛中心建设“三全模式”实践，实现从以疾病为中心到以健康为中心的战略转移


目前，我国胸痛中心救治网络已初步形成，建设成效显著，胸痛中心建设已经从建设为主体向发展为主体转变，从优化院前、院内救治流程向疾病全过程干预转变，从单家医院到区域模式转变。胸痛中心“三全模式”是在此背景下的重要实践，具体内容包括全域覆盖、全民参与、全程管理。全域覆盖是指建立落实分级诊疗，建立紧密的疾病协同救治网络，覆盖到各类人群，包括已病未病、急病慢病等人群；全民参与是指尽可能动员更多公众的参与，形成主动医学模式；全程管理是指预防、救治、康复相结合，从预防疾病的发生到对高危人群进行风险评估，再到发病患者的急救治疗，最后涉及患者的康复，为患者提供全流程一体化医疗服务。

全市模式是中国胸痛中心建设“三全模式”实施路径，旨在运用其理念，构建心血管疾病“急危重症救治体系”“预防筛查体系”“慢性疾病管理体系”3 个体系为一张网。全市模式的实施路径以信息化手段为支撑，通过物联网技术的应用，实现在区域内各级各类医疗机构之间以及与120 急救体系的数据共享与无缝对接，在区域内，以早期筛查、基层首诊、慢病健康管理、院前 -院内结合、院内 MDT 机制建设、院后康复体系建设为主要环节，形成以患者为中心，从疾病的预防、筛查、院前急救、院内治疗到出院后随访和康复的全病程一体化的管理模式。

截至目前，全国 40 个市 / 区已启动全市模式，这些区域模式都是在当地政府牵头下，由中国心血管健康联盟和中国胸痛中心联盟为专业技术指导，双方签订合作协议，联合推动区域胸痛中心的“三全模式”。大部分区域模式中，还引入企业合作支持的公私伙伴关系（public-private partnerships，PPP）模式，推动速度快且效果好。区域模式建设实践体现出区域医疗中心牵头，政府协调建设救治和预防的网络体系，与基层形成有效互动，极大地推动了心血管疾病预防和救治体系的完善和当地的分级诊疗工作。

未来中国胸痛中心建设“三全模式”推进计划可概括为“三步走”发展规划，即 2016—2020年建立基本框架和成功实践模式；2021—2025 年推动全国落地，将成功经验不断总结复制到全国；2025—2030 年建立和完善全国的心血管防治体系。党的“十九大”报告明确指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，果断提出了实施“健康中国”的战略号召。“健康城市”是“健康中国”的核心要件，将胸痛中心内涵延伸，积极推进“三全模式”的建立，必将进一步推动新一轮医药卫生体制改革持续深入，提升我国心血管疾病防治的整体水平，有助于心血管事件拐点的早日到来。

  • 作者： 霍勇   

  • 作者单位： 北京大学第一医院心血管内科   

  • 通信作者： 霍勇，Email:huoyong@263.net.cn

  • 关键词： 胸痛;中国胸痛中心;一体化医疗服务模式;三全模式;分级诊疗

  • DOI： 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2020.1000055

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2020-09-07

  • 录用日期： 2020-09-11

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      文章从中国胸痛中心建设的全局着笔，回顾了历史，分析了现状，提出了展望，对中国胸痛中心建设有重要的指导意义。
      陆军军医大学新桥医院 全军心血管病研究所 黄岚
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