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泛血管疾病防控——从疾病治疗到综合管理

杨靖 张英梅 葛均波

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引用格式： 杨靖，张英梅， 葛均波 . 泛血管疾病防控——从疾病治疗到综合管理 [J/OL]. 中华心血管病杂志（网络版），2021，4:e1000096(2021-12-10).http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/272. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000096.

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发布日期： 2021/12/10    浏览量： 7736 次

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泛血管疾病防控——从疾病治疗到综合管理
04:21
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泛血管疾病防控——从疾病治疗到综合管理
04:12

引言


2021 年 5 月 17 日，中华人民共和国科学技术部发布国家重点研发计划“常见多发病防治研究”“十四五”重点专项——泛血管疾病（panvascular disease）筛查、系统评价及防治体系研究。项目指南规定的研究内容为：针对泛血管（涵盖心脏、脑和外周等脏器血管）解剖学和功能学，通过无创和有创检测技术结合生物标志物检测，对泛血管疾病开展系统筛查和识别；建立我国泛血管疾病的大数据平台和数据库，系统开展泛血管疾病诊治的模型预测研究；研发和推广基于泛血管疾病多组学和人工智能的新技术和新方法，开发具有自主知识产权的泛血管疾病自动化评估、预测及防控辅助系统，发挥西医和传统医学优势，探索临床多组学指导下的泛血管疾病早期诊疗、评估和防控新策略，建立和完善泛血管疾病的管理体系并推广应用。

泛血管疾病首次以“十四五”重点专项的形式从国家重大科技战略研究的层面获得政府的大力支持，标志着国家对泛血管疾病防控的重视。项目总体要求以常见病、多发病为突破口，加强综合防治，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治、科学防治，推进疾病治疗向健康管理转变。项目主要研发疾病诊疗和长期管理的技术产品和辅助工具；强化信息技术与医疗健康服务融合创新，提升基层诊疗水平；聚焦大数据到精准化诊治方案的临床转化难点，加强队列研究、生物标志物的发掘、防治新靶点的研发、疾病多组学数据和数字化健康医疗大数据的深度融合。该项目的开展将加强泛血管领域的科学研究与科技创新，全面提高临床诊治水平，降低致残率和致死率，减少疾病负担，提升我国在该领域的国际学术地位，为国家制定防控策略提供科学依据。

泛血管疾病定义和流行病学


泛血管疾病是以血管病变（其中 95％为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。广义的泛血管疾病还包括小血管、微血管、静脉以及肿瘤、糖尿病和免疫性血管疾病 [1]。按照累及部位，泛血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病，也可表现为 2 个或以上血管床疾病的组合，即多血管疾病。当前我国由于不健康饮食、运动不足、吸烟等生活方式危险因素的广泛流行，患有高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖的绝对人数不断攀升，泛血管疾病的患病率和疾病负担不断升高。泛血管疾病已经成为导致国居民死亡的首位原因 [2]。根据《中国心血管健康与疾病报告2020 概要》报道，我国现有卒中患者 1 300 万，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）患者 1 139 万，而下肢动脉疾病患者高达 4 530 万 [2]。而对于多血管疾病，我国尚缺乏准确的流行病学数据。国外的临床研究表明，多血管疾病患者占入选病例的 8.5%~43.8%[3-4]。病变受累的范围根据研究对象的年龄、检测方法和基础疾病的不同而有较大差异。

目前泛血管疾病防控尚无完善体系，诊治方案主要来自单血管疾病研究结果的推论，对多血管疾病的诊疗因为研究和认知的不足，只采用单部位动脉粥样硬化疾病的二级预防策略和风险控制目标。在临床实践中，由于受限于单一部位血管疾病的认知，泛血管疾病目前主要被分散在心内科、神经科、血管外科和介入科等科室，采取分科诊治的模式，缺乏全周期整合、多学科协作的流程和方案。“十四五”重点专项的开展将为泛血管疾病防控体系的研究和完善提供重大契机。

综合防治是泛血管疾病管理的创新理念


具有相同的危险因素、类似的病理生理机制和治疗策略，是冠心病、外周动脉疾病等泛血管疾病可以采取综合防治策略的理论基础。综合防治的提出是泛血管疾病防控理念的创新，是指对患者进行全面的心血管风险评估和危险分层，对系统性因素进行整体防控，强调多学科合作和跨学科整合，为患者提供全面的综合治疗 [5]。


一、系统性评估
泛血管疾病的防控仅仅依靠治疗技术的改进是不够的，关键是要将关注的重点从发病后的治疗转变为在发病前通过延缓病变进展而避免心血管事件的发生。预防首先是对心血管风险的评估。2021 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会上公布的《心血管疾病预防指南》建议应对有主要血管危险因素（早发心血管疾病家族史、家族性高胆固醇血症、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖）的患者进行整体心血管风险评估 [6]。风险评估起源于对传统危险因素的预测。当前最常用的评分系统有：美国心脏协会 PCE ASCVD 风险评分，欧洲心脏病学会 SCORE2 风险评分 [7]，还有我国的 China-PAR 评分。传统危险因素通常包括：衰老、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和心血管疾病家族史。随着社会环境和生活方式的巨大变化，传统的危险因素预测模型预测性能逐渐降低。研究表明，15.4% 的女性和 19.4% 的男性冠心病患者无吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常 [8]。Framingham 危险评分中危和高危人群中冠状动脉未发现斑块者分别为 27.3% 和 11.7%[9]。急性心肌梗死患者中 38.6% 为动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）低危人群，17.3% 为中危人群，高危和极高危人群分别占 25.8% 和 18.3%[10]。年龄对危险因素评分模型影响巨大，年轻患者（< 50 岁）即便合并主要危险因素，也易被评为中低危。因此，我们提出了泛血管系统性评估的概念，与传统上仅评估危险因素或单个部位血管病变不同，系统性评估是指在全面了解个体危险因素、全身血管床病变情况和合并症的基础上，通过大数据挖掘数学模型计算出的综合评分。

传统的危险因素评分基于人群因素，忽略了个体间动脉粥样硬化负荷的巨大差异。而动脉粥样硬化性疾病的危害直接来源于动脉粥样斑块的进展。因此，以血管为中心，围绕血管结构和功能改变，从不同维度检测血管病变的程度，在传统危险因素积分模型基础上，能显著提高对长期心血管风险的预测效能 [11]。这些反映血管病变的参数包括动脉僵硬度、传导速度、踝臂指数、颈动脉内 - 中膜厚度 / 斑块、眼底血管、血管内皮功能、冠状动脉钙化积分、冠状动脉斑块组分与负荷。另外，在传统危险因素以外，心理应激、种族、虚弱、遗传学、社会经济学因素、环境污染、睡眠障碍、不健康生活方式、工作压力和内脏脂肪等非传统危险因素也显著升高了心血管疾病风险 [12-17]。非传统危险因素在动脉粥样硬化中的作用越来越受到重视，但是目前尚缺乏基于非传统危险因素的预测模型。

影响心血管事件的合并症有慢性肾病、慢性炎症性疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸障碍和精神疾病，这些疾病从致病机制到治疗方案都不同程度地影响心血管结局，因此评估风险时应将合并症纳入考虑 [18-22]。然而，目前仍然无法确定合并症可能在多大程度上定量改变个体患者的 10 年风险评估，临床医师只能依靠经验来判断合并症的存在是否足以将患者重新分类以启动或撤销关键性预防措施，如降脂或抗栓药物。

系统性评估的方法将采用不同于以往的统计学模型。由于数据信息量更多，需要借助物联网、自然语言处理等技术自动收集检查设备和电子病历数据，建立泛血管专病数据库，并利用字段自动抓取和知识库算法生成危险分层供决策参考。获得长期随访数据后可以利用机器学习训练并更新评估模型。


二、综合性治疗
泛血管疾病的综合性治疗强调具体措施为生活方式改善、危险因素控制和抗动脉粥样硬化血栓形成的治疗。生活方式改善需要做到运动、健康饮食、戒烟、控制体重。各主要危险因素控制目标为：总胆固醇 <5.2 mmol/L，血压 <120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血糖 <5.55 mmol/L，BMI< 25 kg/m2。抗动脉粥样硬化血栓形成的基石是降脂治疗、抗栓治疗以及抗炎治疗。

1. 降脂治疗：他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，显著降低冠状动脉疾病引起的死亡风险，而卒中和其他血管性死亡率并不降低 [23]。同时高强度他汀降低 LDL-C 的幅度、药物耐受性等局限性无法满足血脂越降越低的需求。近几年数个前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制剂的大型临床研究结果连续公布，大大拓展了我们的认知，推动了血脂 - 动脉粥样硬化的深入研究。以PCSK9 为干预靶点的新型药物在外周动脉疾病[24]、多血管疾病 [25] 和超高风险人群 [26] 中比他汀类药物更具有优势，并且基线心血管事件风险越高、LDL-C 降幅越大、到达值越低，则获益越大 [27]。

尽管使用他汀类药物显著降低了心血管风险，但三酰甘油升高患者仍然残留较高的风险 [28]。REDUCE-IT 研究表明，在他汀类药物治疗基础上，加入降低三酰甘油的新药二十碳五烯酸乙酯(icosapent ethyl，IPE) 可显著降低心血管事件和心血管死亡率的风险 [29]。IPE 可显著减小高三酰甘油血症患者冠状动脉非钙化斑块的体积 [30]，降低心血管首次事件、再发事件和总事件风险 [31]，降低血运重建需求 [32]。

2. 抗栓治疗：COMPASS 研究表明，在阿司匹林治疗基础上，低剂量利伐沙班可显著降低卒中和下肢缺血等血管事件的发生。双通道抑制策略增加大出血风险，但不增加严重出血风险 [33]。与患有单一血管床病变的患者相比，多血管疾病患者使用双通道抑制剂的获益显著大于单血管疾病。理论上，与单一部位血管疾病患者相比，多血管疾病累及多个血管床，有更高的缺血性事件风险。因此，发现多血管疾病将促使医师采取更强的抗栓治疗策略。目前，强化抗血栓治疗方案在多血管病变患者中的出血风险尚无确切结论，但对高出血风险应慎重。

3. 抗炎治疗：2017 年发表的具有里程碑意义的 CANTOS 研究揭开了 NLRP3-IL-1β-IL-6 通路在高危冠心病中的临床获益，开启了抗炎治疗的新时代 [34]。2019 年的 COLCOT 研究与 2020 年的LoDoCo2 研究相继发表，证实了急性心肌梗死和稳定型冠心病人群都能从低剂量秋水仙碱中获益 [35-36]。秋水仙碱不仅可以抑制心肌梗死过程中组织坏死诱导的急性炎症反应，也可以靶向治疗稳定性冠心病阶段的残余炎症风险。抗炎治疗在泛血管疾病其他表型的获益有待研究证实，但可以预见，未来在动脉粥样硬化领域，除了降脂治疗和抗栓治疗，抗炎治疗的地位也将逐渐凸显。

在综合性治疗基础上，对血管病变采取针对性干预主要是对症状性血管部位和靶器官的并发症进行规范性治疗，治疗策略还要考虑个体临床状况和合并症进行制定。多学科协作诊治的方式尤其体现在多血管疾病上。对于多血管疾病，尤其是合并外周动脉疾病的多血管疾病，常有多种合并症，甚至循环系统以外的疾病。以患者为中心，提供高质量的医疗服务，就需要克服跨学科的界限，建立有效的横向整合机制和流程，成立泛血管组听取来自不同领域的临床专家的意见，将整体危险分层和局部病变特征结合，激活多学科团队，根据影像学制定血运重建策略和实施路径。

早筛早诊是泛血管疾病防控的重点


筛查是实现系统性防治的关键切入点，无论是对危险因素的确定，还是对亚临床或无症状性动脉粥样硬化的筛查，都对泛血管疾病的防控发挥重要作用。筛查强调要“早”，从危险因素累积暴露的角度，高血压、高 LDL-C 血症和糖尿病越早发生，危险因素累积暴露越高，心血管事件的风险就越高 [37-40]。反之，危险因素的早控制与晚控制相比，虽然都达到同一数值水平，但是因为前者累积暴露处于更低的水平，因此事件发生率更低。对 40 岁以上人群开展高血压、高脂血症和糖尿病的筛查，以及对易感人群定期检查将有助于尽早控制危险因素，降低累积暴露，从源头上阻止动脉斑块的进展。对亚临床动脉粥样硬化斑块进行筛查和治疗目前缺乏确定的证据。然而泛血管疾病是累及全身动脉的系统性疾病，主动脉的脂质条纹最早出现于儿童期，动脉粥样硬化斑块经历长达数十年的无症状性进展，因而大多数斑块事件发生在无泛血管病史的人群中 [41]。因此，即便只是存在无症状的亚临床斑块，心血管风险也较无斑块显著升高。另外，在已经发生单血管疾病的患者中筛查多血管疾病的存在，无论呈现部位如何，主要心血管事件的风险显著高于单血管疾病患者。多个部位血管的严重狭窄将对治疗决策和方式产生重要影响，需要多学科协作组成泛血管治疗组来讨论治疗方案。然而目前筛查所采取的工具、指标和路径等关键因素的临床证据尚不完善。

建立综合管理体系是实现泛血管疾病防控的路径


当前以治疗为中心的模式，造成泛血管疾病管理的碎片化，标准不一致，甚至某些环节的缺失。提高整体防控水平，就需要建立以患者为中心的集预防、筛查、评估、治疗、康复和随访于一体的全周期管理体系。这个管理体系由平台、人员、流程、技术、设备和指南共识组成。平台依赖现代化的医疗信息科技手段为每一位纳入管理体系的患者建立档案，将每一次就诊记录收集归纳，并上传至云平台，按照时间顺序实现跨医师、跨专科、跨医院间的信息整合。根据指南和专家共识，结合患者的病史、检测指标、危险分层、手术操作、药物方案制定长期复诊和监测的随访计划，将随访的终点事件从传统的心肌梗死、卒中、死亡事件扩展至包含心血管、脑血管、外周动脉缺血性和出血性终点的全心血管事件谱。通过数字化手段监测患者日常健康数据，开展虚拟诊疗，指导药物调整，以及戒烟、饮食、运动和体重控制等生活方式改变。

小结


泛血管疾病防控理念的核心是以患者为中心的系统性评估和综合防治，在此基础上针对血管病变、靶器官损伤进行个性化治疗。我们将以建设泛血管疾病管理中心（Panvascular Management Center，PVMC）为抓手，建立标准化泛血管疾病综合管理平台和操作流程，通过多学科合作，开展早筛、早诊，将高危人群和 ASCVD 患者纳入统一筛查路径，围绕泛血管病变，为患者提供一站式筛查和全景式评估，计算泛血管衰老指数或健康指数，整合综合性治疗策略和专科转诊流程，重视长期随访，逐步完善覆盖泛血管疾病全周期的科学管理模式和体系，实现降低终点事件率和提高生活质量的目标。

未来，泛血管疾病防控体系将借助医疗联合体框架从中心医院向基层医疗机构延伸，实现基层筛查 - 中心评估 - 专科治疗的“N+1+N”模式，同时通过智能设备随访追踪患者的疾病状况，开展线上线下教育和互动，建立泛血管综合评估和危险分层预测模型，构建我国泛血管疾病预防和诊治 4 级服务网络，实现我国居民心血管事件拐点的早日到来，完成从诊治血管疾病到恢复血管健康的转变。

  • 作者： 杨靖 1    张英梅 1    葛均波 2   

  • 作者单位： 复旦大学附属中山医院徐汇医院心内科 1    复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所 2   

  • 通信作者： 葛均波，Email：ge.junbo@zs-hospital. sh.cn

  • 关键词： 泛血管；疾病防控

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2021.1000096

  • 基金项目： 国家重点研发计划（2020YFC1316702）； 国家自然科学基金应急管理项目（L1824024）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2021-10-11

  • 录用日期： 2021-11-15

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无
    无

    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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    • 点评 1
      该文章概述了泛血管疾病的定义、流行病学特点，提出泛血管疾病的诊疗尚缺乏系统评估体系，拟建设泛血管疾病管理中心，建立标准化泛血管疾病综合管理平台和操作流程，开展早筛早诊，整合综合性治疗策略和专科转诊流程，重视长期随访，逐步实现泛血管疾病综合防治创新概念。文章有很高的社会价值及应用前景。
      山东大学齐鲁医院 张澄
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