引言
随着临床证据的增加，光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）在明确急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者冠状动脉造影模糊病变、识别罪犯血管和病变、制定基于ACS的发病机制和病变特征的个体化治疗策略、减少支架置入、明确支架失败原因和改善介入治疗预后等方面逐渐成为不可或缺的辅助影像工具［1‑4］。
尽管OCT在明确ACS的常见发病机制（斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节）及少见原因（如冠状动脉自发夹层）［5］，改进治疗策略等方面提供了临床证据，但它在实际临床应用中的比例相对较低［1,6‑7］。2017年韩国发布的一项对心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）数据显示，虽然腔内影像学指导介入治疗占28.7%，但OCT 使用比例仅占4.7%，而同期血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）占24.1%［6］。美国心肌梗死注册研究总结了2008—2019年2 881 746例心肌梗死的PCI病例，OCT使用比例更低，为0.6%，IVUS则为8.7%［7］。OCT在我国的使用率低于5%，可能与OCT增加操作时间和对比剂用量、术者意愿、是否医保覆及循证医学证据有关［1］。
最近，由我国学者牵头的多中心随机对照研究EROSION Ⅲ的结果显示，与造影指导急性ST段抬高型心肌梗死（ST‑segment elevation myocardial infarction，STEMI）急诊介入相比，使用OCT指导治疗能够明显减少15%的支架置入（58.8% vs. 43.8%,P=0.024），且不会增加患者在1年内出现心脏事件的风险［3］。此外，2023年发布的《光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识》提出了合理的OCT应用标准和受益人群［1］，同时提供了个性化的ACS诊疗策略，这将有助于促进OCT在临床实践中的应用和推广。
本文通过分享我们在临床工作中遇到的11个典型病例，探讨OCT在ACS介入诊疗中的应用价值。
明确急性冠状动脉综合征患者的罪犯病变部位
冠状动脉斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节是STEMI最常见的发病机制。临床上各种原因导致的冠状动脉栓塞是心肌梗死少见原因之一，发生率为2.9%~13.0%［8］，其中冠状动脉本身由于斑块破裂等形成的血栓脱落至血管远端导致远端栓塞时发生率更低，仅为3.4%，其中
60%的罪犯病变部位在右冠状动脉（right coronary artery, RCA）近端，且50%的病变不需要支架置入。血栓脱落所致的远端栓塞的诊断很难通过冠状动脉造影明确，而高分辨率OCT却能识别出真正的罪犯病变部位。
病例1 患者男性，22岁，体重指数（body mass index，BMI） 30 kg/m2，既往有高血压病史，运动时出现胸闷不适24 h，2020年11月于首都医科大学附属北京潞河医院就诊，心电图提示急性下壁STEMI。冠状动脉造影发现左冠状动脉正常，RCA后降支和左心室后支末端闭塞（图1A），经血栓抽吸及局部球囊扩张治疗恢复后降支和左心室后支血流（图1B和图1C），OCT检查发现罪犯病变在RCA近端（图1D），结合患者既往无心房颤动或心腔内血栓病史，RCA远端闭塞考虑近端血栓脱落致远端血管栓塞。给予药物保守治疗，临床随访3年，无心脏事件发生。
识别ST段抬高型心肌梗死患者的罪犯血管
STEMI患者中，前壁‑下壁STEMI的发生率为6.0%左右 ［9］。梗死相关动脉可以是：（1）绕过心尖的左前降支（left anterior descending, LAD）［10］；（2）近段闭塞的RCA［9］；（3）2支血管LAD和RCA同时闭塞［11］。单纯造影有时难以准确判定罪犯血管，而OCT可以精准识别罪犯血管［4］。
病例2 患者男性，30岁，突发胸痛40 min就诊于当地医院，既往有高血压病史，心电图提示急性前壁‑下壁STEMI，药物溶栓治疗2 h后因症状无明显缓解转运至首都医科大学附属北京潞河医院。复查心电图提示下壁（Ⅱ、Ⅲ和aVF）和前壁导联（V1‑5）ST段均抬高1 mm以上。冠状动脉造影不能识别LAD中段病变性质，OCT提示局部血栓（图2A、2B），证实为罪犯血管。另外血管造影和OCT也明确RCA远段同为罪犯部位（图2C、2D），行支架置入。
识别非动脉粥样硬化原因所致急性冠状动脉综合征：自发性冠状动脉夹层
自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection, SCAD）是非创伤性、非医源性和非冠状动脉粥样硬化所致ACS的病因之一，占因ACS行冠状动脉造影患者的2%~4%［12］，国外共识推荐对冠状动脉造影疑似SCAD的患者应使用OCT来确诊［4］，因SCAD是非动脉粥样硬化病变所致，故临床上用药策略异于抗动脉粥样硬化。
病例3 患者男性，46岁，突发胸痛16 h，既往高血压病史2年，心电图提示前壁STEMI。冠状动脉造影显示LAD、钝缘支（obtuse marginal, OM）和回旋支（left circumflex artery, LCX）远端严重狭窄，OCT证实为SCAD（图3A~3F）。LAD给予切割球囊处理，LCX和OM未干预，给予抗栓治疗。5个月后的冠状动脉CT造影随访发现LAD、LCX远段和OM基本正常（图3G、3H）。
指导可疑或明确斑块侵蚀的急性冠状动脉综合征患者的处理策略
既往研究表明，对于预处理后残余狭窄<70%的斑块侵蚀的ACS患者，可以不予支架置入，采用抗栓治疗策略［13］。
一、可疑斑块侵蚀所致非ST段抬高型心肌梗死
斑块侵蚀常见于非ST段抬高型心肌梗死（non‑ST‑elevation myocardial infarction, NSTEMI）患者，既往研究中预测斑块侵蚀的临床因素包括：年龄<68岁、前壁缺血、非糖尿病、血红蛋白>150 g/L和肾功能正常，如NSTEMI患者包含全部上述5个因素，预测斑块侵蚀的可能性为73.1%［14］。
病例4 患者男性，28岁，突发胸痛16 h，既往无冠心病危险因素，心电图提示前壁导联T波双向，肌钙蛋白阳性，诊断为NSTEMI。冠状动脉造影显示左主干末端、LAD开口和中段充盈缺损，怀疑血栓，经OCT证实为可疑斑块侵蚀伴血栓形成（图4A~4D）。抗栓治疗1个月后复查血栓消失，明确为斑块侵蚀所致血栓形成（图4E、4F）。1年后复查造影正常（图4G），但OCT显示左主干分叉LCX对侧的LAD出现脂质斑块（图4H）。
该例患者符合除血红蛋白水平外的其他4个预测因素，结合OCT检查明确斑块侵蚀所致NSTEMI。
二、斑块侵蚀所致ST段抬高型心肌梗死
研究表明，年龄<50岁、吸烟、缺少冠心病传统危险因素、单支病变、病变较轻、病变附近有分叉等是STEMI患者斑块侵蚀的预测因素，且病变附近分叉和吸烟状态是男性患者斑块侵蚀的强有力预测因素［15］。
病例5 患者男性，43岁，突发胸痛2 h于2016年5月入院，既往吸烟史20年，心电图提示急性前壁STEMI。冠状动脉造影发现LAD发出对角支后完全闭塞，血栓抽吸后行OCT检查明确斑块侵蚀，因血管直径狭窄<70%，未进一步介入治疗（图5），目前临床随访7年，无心脏事件发生。
本患者包含上述6项因素，OCT证实为斑块侵蚀。
可以看出，这2例患者提示对于斑块侵蚀导致的NSTEMI或STEMI，采用非支架置入结合抗栓治疗的策略是安全和有效的。
指导斑块破裂所致的急性冠状动脉综合征患者的处理策略
既往对于斑块破裂导致的ACS，支架置入是首选治疗策略［16］。近期的随机对照研究发现STEMI血栓抽吸后造影显示直径狭窄<70%、心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）3级血流的患者经OCT评估后40.5% 的斑块破裂患者可免于支架置入［3］。少数药物涂层球囊（drug‑coated balloon，DCB）和药物洗脱支架在STEMI急诊介入中的随机对照研究表明：DCB患者9个月随访晚期管腔丢失、靶血管重建发生率、血流储备分数和心脏事件不劣于药物洗脱支架［17］，2年随访DCB和药物洗脱支架相比心脏事件差异无统计学意义［18］。纳入1 139例STEMI患者的队列研究表明［19］，中位随访时间3年显示DCB与药物洗脱支架组相比，全因死亡、心脏事件两组类似。因此OCT能为STEMI个体化诊疗提供重要依据。
一、仅行血栓抽吸
病例6 患者男性，30岁，运动过程中突发胸痛40 min入院，心电图提示下壁STEMI。冠状动脉造影提示RCA近段闭塞，行血栓抽吸恢复前向血流后OCT检查发现局部血栓和斑块破裂（图6A），给予药物保守治疗，1个月后造影复查可见血栓消失，近段易损斑块出现斑块破裂（图6B）。术后给予患者双联抗血小板及冠心病二级预防治疗，临床随访12个月无心脏事件发生（图6C）。
该患者是斑块破裂、血栓形成所致下壁STEMI，经血栓抽吸后发现残余狭窄<70%，TIMI 3级血流，未置入支架。此病例的另一个特点是原易损斑块处发生了斑块破裂，但无临床事件发生。
二、支架置入治疗
病例7 患者男性，65岁，突发胸痛近3 h，心电图提示下壁STEMI。冠状动脉造影证实左优势型LCX为罪犯血管，经血栓抽吸后行OCT检查明确斑块破裂，支架置入后可见贴壁不良（破裂斑块内），未进一步处理（图7A、7B）。通过抗栓、强化降脂（低密度脂蛋白胆固醇最低至 0.32 mmol/L）二级预防治疗，2年后造影和OCT随访证实支架被内膜完全覆盖，无残余狭窄（图7C）。
目前斑块破裂所致ACS的标准介入治疗策略是支架置入，但斑块破裂置入支架后贴壁不良和组织脱垂的发生率明显高于斑块侵蚀［16］，该病例通过OCT随访提示对于斑块破裂处的支架不一定追求最大程度的贴壁，二级预防尤其是强化降脂治疗可能有助于支架内皮化。
三、药物涂层球囊治疗
病例8 患者男性，39岁，突发胸痛90 min入院，心电图提示前壁STEMI。冠状动脉造影提示LAD为罪犯血管，因拒绝支架治疗，行DCB处理（图8A、8B）。术后1个月（图8C~8E）和12个月造影和OCT随访发现破裂斑块基本愈合（图8F~8H）。随访7年无心脏事件发生。
指导钙化结节所致的急性冠状动脉综合征患者的处理策略
钙化结节（calcified nodule，CN）是ACS的发病机制之一，病理学研究显示，CN占突发心脏死亡的2%~7%［20］。OCT研究发现，12.7%的ACS患者的罪犯病变是钙化斑块，分为3个亚型：表浅钙化片（67.4%)、喷发性CN（25.5%）和钙化突起（7.1%）［20］。值得注意的是，喷发性CN是心脏事件的独立预测因素［21］。CN凸入冠状动脉管腔可能导致介入治疗工具难以通过、球囊破裂和支架脱落等问题。当发现球囊无法扩张病变时，建议优先考虑使用OCT成像技术和/或采用高级斑块修正技术，而不是采用更激进的球囊扩张方法［22］。
病例9 患者男性，66岁，间断上腹部疼痛伴左上肢放射疼痛3 d入院。既往有糖尿病和吸烟史，肌钙蛋白阳性，心电图提示前壁STEMI。发病1周后经右桡动脉路径行冠状动脉造影显示LAD中段完全闭塞（图9A），球囊预扩张后造影恢复前向血流（图9B），OCT成像显示局部钙化和CN（图9C~9E），先后使用1.25 mm及1.5 mm磨头进行旋磨，2.5 mm棘突球囊扩张后顺利送入2.75 mm×28 mm支架至LAD远端释放，中段（支架未覆盖）处可见造影剂外渗，回撤支架囊直接封堵（图9F），穿刺股动脉，用乒乓指引导管技术即送另一根指引导管至左冠状动脉开口，新的导引导丝到达LAD远端后，撤出原导引导丝和球囊，置入3.0 mm×30 mm“自制3M带膜支架”并高压扩张，造影显示冠状动脉穿孔封闭（图9G），OCT可见支架和血管壁支架的“3M贴膜”（图9H）。随访1年无心脏事件发生。
指导ST段抬高型心肌梗死患者极晚期支架内血栓处理策略
支架内血栓形成是少见且严重的冠状动脉介入并发症，伴较高的死亡率。目前应用的新一代药物洗脱支架极晚期（支架置入>1年）血栓形成年发生率为0.2%~0.4%［23］，主要受患者因素、病变因素、器械因素和操作因素等影响。
病例10 男性，62岁，因胸痛5 h入院，心电图提示下壁STEMI。既往有高血压、脑梗死和吸烟史，2年前因行冠状动脉造影发现后降支狭窄，于RCA远端‑后降支置入单支架，横跨左心室后支开口（图10A、10B）。此次冠状动脉造影发现左心室后支开口闭塞和后降支开口血栓，OCT提示RCA远端支架贴壁不良，给予高压扩张后支架贴壁良好（图10C~10G），4年后造影随访RCA远端支架未见狭窄（图10H）。
该病例通过OCT诠释了支架贴壁不良是支架极晚期血栓形成的主要原因：原支架存在明显的贴壁不良，经高压扩张后支架贴壁良好，随访4年无临床事件发生。
制定非ST段抬高型心肌梗死合并钙化病变患者的处理策略
旋磨是慢性冠状动脉综合征合并严重钙化病变患者的主要辅助治疗手段之一，ACS合并严重钙化（心脏不搏动时看到清晰高密度阴影）的发生率为5.9%［24］，研究表明，心肌梗死（NSTEMI和STEMI）合并严重钙化病变时往往伴有血栓存在，是旋磨的相对禁忌证，故临床上仅有0.7%的患者进行了旋磨治疗［24，26］。由于OCT可以准确地评估钙化病变的整体形态特征，对于治疗策略的制定及治疗效果的评估非常重要。
病例11 患者女性，75岁，间断性胸痛10 d，加重3 h入院。既往有糖尿病、高血压和肾功能不全病史，肌钙蛋白阳性，诊断NSTEMI。急诊冠状动脉显示LAD近段‑远段严重钙化，发出第一对角支后严重狭窄（图11A），OCT导管仅能到达严重狭窄处，结果显示严重狭窄合并血栓（图11B）。采用1.5 mm和1.75 mm 磨头旋磨后再次行冠状动脉造影和OCT检查未见斑块破裂，LAD中段360°钙化（图11 C~11E）。棘突球囊扩张满意后应用DCB扩张，最后结果LAD未见明显残余狭窄和夹层，TIMI 3级血流（图11F~11H）。
光学相干断层成像在急性冠状动脉综合征患者中应用的局限性
OCT应用的主要问题是无法穿透血流（红细胞）成像，因此操作过程中需要冲洗管腔中的血液，清除管腔中的红细胞。ACS中的血栓会影响成像，因此如血栓负荷较重，应该充分抽吸后再考虑进行OCT检查；对于肾功能不全患者，为了减少成像时对比剂用量，可选用低分子右旋糖酐或生理盐水进行成像；如在急性期无法满足进行OCT检查的条件，可以考虑择期进行检查，等待临床情况稳定或抗凝治疗达到充分效果后再进行OCT检查［1］。此外，OCT禁忌用于血流动力学不稳定的ACS患者、解剖学上严重钙化、迂曲、左右冠状动脉开口病变、直径>5.0 mm的血管以及TIMI≤2级血流的患者［25］。OCT图像采集过程中并发症（一过性ST段抬高、低血压、冠状动脉痉挛和血栓形成）发生率仅为0.6%，与IVUS检查的安全性相当，后者为0.5%［26］。
小结
通过以上病例可以看出，OCT在明确ACS罪犯病变部位、罪犯血管、动脉粥样硬化致病机制（斑块侵蚀和斑块破裂）和非动脉粥样硬化致病机制（如SCAD），以及指导根据不同的病理机制制定个体化的诊疗方案（如血栓抽吸、药物涂层球囊治疗或支架治疗）、明确极晚期支架内血栓形成原因和制定钙化病变的处理策略等方面都表现出冠状动脉造影不可替代的优势，是ACS冠状动脉介入诊疗过程中必备的利器。
作者：
李紫旋
柳子静
闫蕊
宋佳慧
郭金成
作者单位：
首都医科大学附属北京潞河医院心内科
通信作者：
郭金成，Email:guojcmd@126.com
关键词：
体层摄影术, 发射型计算机, 单光子；急性冠状动脉综合征
DOI：
10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000157
基金项目：
通州区科技计划项目（KJ2023CX024）
利益冲突：
无
收稿日期：
2023-10-22
录用日期：
2023-12-18
本文编辑：
史红
