中华心血管病杂志（网络版）

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引言

冠状动脉分叉病变是日常冠状动脉介入手术中的常见病变，约占日常经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）总量的15%~20%［1］。介入术中伴随分支慢血流和分支闭塞风险，术后有较高的心血管不良事件风险。近年来，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）在PCI中的应用越来越多，目前普遍认为应用腔内影像学工具指导冠状动脉介入手术可以带来更好的临床预后［2‑3］。在临床工作中，使用腔内影像学工具对充分理解分叉病变的解剖学特征，指导手术策略的制定，优化支架置入，从而降低围手术期及术后临床事件具有重要意义。鉴于此，本文从分叉病变的定义与分型、腔内影像学工具在分叉病变中的应用价值、腔内影像学工具应用注意事项及图像分析要点等方面制定操作规范，结合典型病例分别对各类分叉病变的处理方法和技术逐一分析，希望有助于心血管临床介入医生更好地使用腔内影像学工具处理分叉病变。

分叉病变的定义与分型

分叉血管是动脉粥样硬化的好发部位，独特的局部流体力学和随之而来的内皮剪切力异常使得它容易形成斑块。沿着主支和分支血管的侧壁，观察到局部低内皮剪切力的血流类型，而在分叉嵴形成高的内皮剪切力，这就导致了大多数病例中分叉嵴没有动脉硬化斑块，而动脉硬化斑块好发于嵴对侧血管壁［4］。Murray法则定义了近端主支血管（proximal main vessel, PMV）和2个远端分支——远端主支血管（distal main vessel, DMV）和分支（side branch, SB）的直径关系：PMV直径3=DMV直径3+SB直径3［5］。冠状动脉树遵循Murray法则，发出非对称分叉和逐渐变细的分叉血管，该法则可以用Finet公式简化：PMV直径=（DMV直径+SB直径）× 0.678［6］。

对于分叉病变的分型，通常要考虑分支的直径及其供血范围。以往有多个分叉病变分型系统试图统一分型和指导治疗策略的选择。然而，现有的分型系统均存在缺陷，有些分型系统忽视了最为关键的解剖学要素，而这对精确描述分叉病变是必不可少的，包括分支开口病变的严重程度和长度、分支的直径及其供血范围，以及成角、扭曲、钙化与否；还有些分型系统虽然涵盖了比较全面的要素，却难以使用。Medina分型最简单常用，临床应用广泛（图1）。按分叉的PMV、DMV和SB的顺序，以及是否存在直径狭窄>50%的病变，采用0（无病变）和1（有病变）来描述病变。Medina 1，1，1、Medina 0，
1，1及Medina 1，0，1定义为真性分叉病变；Medina 1，0，0、Medina 1，1，0及Medina 0，1，0及Medina 0，0，1 定义为假性分叉病变。Medina分型仅描述了分叉病变的位置，忽略了决定介入术式及预后的其他关键信息，如分叉角度、分支病变长度、血管直径，以及斑块分布和其特征（合并钙化或溃疡）等。分叉病变介入治疗的临床经验表明，没有两个分叉病变是完全相同的，不存在一种治疗策略可以应用于所有的分叉病变。个体化的治疗策略和技术的优化是确保分叉病变介入治疗成功的关键。对于大部分简单的分叉病变，必要时采用分支支架技术是合理的，但对于复杂分叉病变强行采用单支架术式会增加分支丢失的风险，因此建立复杂分叉病变的标准具有重要的临床意义。鉴于此，陈绍良教授等开展了DEFINITION系列研究并提出DEFINITION标准，该标准能够有效区分复杂和简单分叉病变，并指导治疗策略的制定，它由2个主要标准及6个次要标准组成［7‑8］。符合以下1个主要标准及任何2个次要标准，即可判定为复杂分叉病变。主要标准：（1）左主干分叉病变，分支病变长度≥10 mm且分支狭窄程度≥70%；（2）非左主干分叉病变，分支病变长度≥10 mm且分支狭窄程度≥90%。次要标准：（1）中重度钙化病变；（2）多处病变；（3）分叉角度<45°或>70°；（4）主支直径<2.5 mm；（5）血栓病变；（6）主支病变长度≥25 mm。新近荟萃分析进一步证实了分支病变长度≥10 mm是即兴支架术式（provisional stenting）失败的重要因素［9］。2022年《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》中[10]，推荐的介入治疗流程图如下：对于冠状动脉左主干末端分叉病变，根据Medina分型，若是假性分叉病变，则推荐即兴支架术式，按照导丝保护分支、主支置入支架、近端优化技术（proximal optimization technique，POT）的流程进行，必要时行对吻扩张、两次近端优化（re⁃POT）和分支补救性置入支架；若是真性分叉病变，则需根据DEFINITION标准判断，若为简单分叉病变则推荐即兴支架术式，若为复杂分叉病变则推荐双支架术式，尤其双对吻挤压（double kissing crush，DK‑CRUSH）术式［8］。对于左主干分叉病变，推荐腔内影像学工具引导PCI手术（图2）。

血管内超声和光学相干断层成像在分叉病变介入诊疗中的应用价值及评估要点

冠状动脉造影是目前公认的冠心病诊断“金标准”，然而由于冠状动脉造影仅显示被造影剂填充的管腔轮廓，因而在评价冠状动脉病变方面存在不可避免的缺陷，其二维投影不能完全反映血管管腔的三维结构，在评估斑块组成、血管直径、参考血管、病变严重程度及支架落脚点方面，存在一些固有的局限性，在分叉病变中体现的尤为明显。IVUS和OCT在临床实践中已经越来越多地用于临床，其可以提供更多冠状动脉解剖结构和支架置入的详细信息，从而克服了冠状动脉造影的诸多局限性，对于分叉病变的介入有非常大的指导价值。

一、血管内超声在分叉病变介入诊疗中的应用价值
1. 分叉病变介入术前、术中IVUS的应用价值：由于分叉病变中主支血管及分支血管可能重叠，冠状动脉造影对病变的严重程度及分叉嵴的评估存在缺陷，而IVUS可精准评估分叉病变性质、分布、形态及血管直径，更有利于优化分叉病变的介入治疗。

目前普遍认为，左主干病变中IVUS测量的最小管腔面积（minimal lumen area，MLA）>6.0 mm2可作为延迟进行介入治疗的临界值［11‑14］。而来自韩国的临床研究提示，可将4.5 mm2作为判断MLA是否存在缺血的界值，但尚需更多的数据来证明［15］。对于MLA介于4.5~6.0 mm2的患者，建议行功能学检查进一步评估是否存在缺血［11，14］。目前认为，对于非左主干病变，若参考血管直径>3 mm，则介入治疗的MLA界值<2.8 mm2；对参考血管直径<3 mm的病变，则介入治疗的MLA界值<2.4 mm2［11，14］。

此外，对于分叉病变，术前主支及分支均应行IVUS检查，应关注分叉远端主支斑块负荷及分布，对预判分支闭塞有指导意义。一般来说，分叉处斑块负荷越重，嵴移位可能性越大，主干置入支架后边支闭塞的风险也越高，此时建议行分支保护或双支架术式；分支血管开口如果为少量斑块或负性重构，常规不考虑双支架术式。在分叉病变术中，IVUS还有助于观察导丝的走行，可指导导丝重新进入分支的位置并明确其与嵴部的关系。在分叉近、远端血管直径不匹配的情况下，IVUS可以观察导丝是否走行于血管壁与支架梁之间，并指导支架近段优化技术（proximal optimization technique, POT）时球囊直径的选择。

2.分叉病变介入术后IVUS的应用价值：在支架置入后，IVUS除评估支架扩张及支架边缘状况，还可观察分叉部位支架的覆盖、支架梁重叠及支架是否变形等情况，并有助于指导对吻扩张技术。对于左主干病变，韩国的小样本研究结果显示，支架置入术后IVUS达标的标准为左回旋支开口的最小支架内面积（minimal stent area，MSA）>5 mm2，左前降支开口的MSA>6 mm2，多边形汇合区的MSA>7 mm2，左主干的MSA>8 mm2［16］。但来自欧美的EXCEL研究分析认为，左回旋支开口的目标MSA是6 mm2，左前降支开口的目标MSA是7 mm2，左主干的目标MSA是10 mm2；在非左主干病变中，IVUS测量的MSA应>5.5 mm2［17］。

3.IVUS指导分叉病变介入的循证医学证据：从观察性研究到随机对照试验的证据不断累积，目前已经证实IVUS在指导分叉病变介入治疗中的价值［18‑25］。一项纳入1 465例真性分叉病变患者的前瞻性、多中心、注册研究中，对310例患者使用IVUS指导PCI，倾向得分匹配校正后发现，IVUS指导组术后1年和7年的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）分别为10%和15.2%，显著低于造影组的15%和22.4%，更重要的是，IVUS指导组可以降低术后7年的心源性死亡风险（6.5% vs. 1.3%，P=0.002）［26］。ULTIMATE研究入选了1 448例接受药物洗脱支架（drug‑eluting stent, DES）置入的全患群，1∶1随机分为造影指导组和IVUS指导组，术后1年IVUS指导组靶血管失败率为2.9%，显著低于造影组的4.2%（P=0.02），亚组分析提示分叉病变亚组IVUS指导有更大获益的趋势［27‑28］。该研究中IVUS达标的标准定义为：（1）术后支架段MLA>5.0 mm2或>90%的远端参考血管的管腔面积；（2）支架边缘5 mm内斑块负荷<50%；（3）无深达血管中膜且长度超过3 mm的边缘夹层。纳入ULTIMATE等随机对照研究的最新荟萃分析提示，相比于传统的造影指导，IVUS指导药物洗脱支架置入可以显著降低心源性死亡（0.6% vs. 1.2%，P=0.03)、靶病变血运重建（3.1% vs. 5.2%，P=0.001）和支架内血栓（0.5% vs. 1.1%，P=0.02）风险［29］。

二、光学相干断层成像在分叉病变介入诊疗中的应用价值
1. OCT在脂性斑块、钙化病变中的优势：相比于冠状动脉造影和IVUS，OCT最大的优势是分辨率高，术前使用OCT评估冠状动脉分叉病变可以提供粥样硬化斑块的性质、分布和程度的重要信息，有助于术者优化手术策略。基于流体力学和OCT的进一步研究发现，薄纤维帽粥样斑块（thin‑cap fibroatheroma, TCFA）多位于分叉嵴对侧的血管壁［30］。OCT显示钙化斑块没有伪影，在一定程度上可以穿透钙化，因此使用OCT评估钙化斑块厚度的准确性要优于IVUS。OCT的相关研究发现，病变钙化弧度>180 °、最大厚度>0.5 mm会增加支架膨胀不良的风险［31］。关于分支闭塞风险，OCT研究表明，分叉嵴角度<50 °和分支近端点到分叉嵴顶点的距离<1.7 mm是主支支架置入后分支闭塞的独立预测因子［32］。

2.OCT选择支架尺寸的方法：目前推荐OCT选择支架尺寸可以依据外弹力膜（external elastic membrane, EEM）或管腔直径，在应用基于EEM的方法时，推荐将病变远端参考血管平均EEM直径（来自2个正交测量；或在可清晰识别的EEM<180°时只选用1个测量）减0~0.25 mm作为支架直径［17, 33］。OCT穿透力较IVUS差，如果由于斑块负荷大或者脂质斑块导致OCT上看不见外弹力膜，支架尺寸的选择可以依据血管管腔大小确认，目前推荐远端参考血管管腔直径加0~0.25 mm作为支架直径［17, 33］。主支血管支架直径的选择可以由远端参考血管决定，但是分叉近端的支架应膨胀到近端血管管腔的参考直径大小。应用OCT评估支架长度时，支架落脚点应避免斑块负荷大（斑块负荷小于50%）或富含脂质斑块区域，同时支架近端边缘到分叉嵴的距离至少6~8 mm，以便随后使用短球囊进行POT。

3.OCT在评价导丝穿网孔位置中的优势：与传统血管造影和IVUS相比，OCT的优势是能够对分叉病变进行三维重建，反映分叉病变的三维立体解剖结构。通过一次OCT主支回拉即可评估分支开口的情况，并有利于判断主支支架置入后导丝再入分支的最佳网孔位置。在分叉血管三维重建后，可以直观分辨出导丝、支架网眼和分支开口之间的解剖关系，进而指导介入策略的选择（图3）。Okamura等［34］的研究证实三维OCT可以实时指导主血管支架置入后的导丝再次进入分支，成功率为89.9%。在即兴支架术中，主支血管支架置入后，导丝可穿越远端支架网眼进入分支，避免分叉金属嵴过长；在球囊对吻之前，推荐应用三维OCT指导导丝精准穿越支架远端网眼进入分支，减少支架梁被挤压到主血管，达到最佳球囊对吻效果。

4.术后OCT的评价指标：在进行分叉PCI后，OCT可用于评估术后是否有支架膨胀不足和贴壁不良、组织脱垂、夹层和血栓等情况。在常规临床实践中，相对支架膨胀率（MSA/平均参考管腔面积）应>80%；在非左主干病变中，OCT测量的MSA应>4.5 mm2［17］。支架置入即刻贴壁不良的临床意义尚不明确，对于支架贴壁不良没有明确统一的定义，一般认为，贴壁不良距离<400 μm且长度<1 mm的即刻贴壁不良无需纠正，因为这种小的贴壁不良不会影响支架的内皮化［17］；但也有文献报道，当支架梁距离血管壁>300 μm且长度≥1 mm时，需要考虑进行球囊后扩张［33］。OCT检测出的严重夹层是MACE的独立预测因素，夹层发生处残余斑块负荷较大、夹层角度≥60°、纵向长度≥3 mm、夹层累及中膜甚至外膜、夹层处于支架远端均增加不良事件的发生［14, 30］。但值得注意的是，由于受到OCT扫描深度的限制，不推荐OCT在左主干病变中常规应用。OCTOBER研究（注册号NCT03171311）是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，入选1 201例分支直径≥2.5 mm的真性分叉病变患者，随机分为OCT指导组和造影指导组（必要时可用IVUS），研究结果证实OCT指导组术后2年心血管不良事件的发生率显著低于造影指导组（10.1% vs. 14.1%；P=0.035）。

总体来说，在分叉病变处理上IVUS和OCT均能提供重要的信息，帮助决策和优化支架置入，而造影常常在分支开口、病变覆盖、导丝位置和支架膨胀等判断方面有不足。IVUS在评估斑块负荷、管腔直径上占优势，且不需要冲洗血管，不额外增加造影剂量。OCT在观察管腔表面、钙化、预扩张效果、支架定位、导丝位置和分支开口（无论是从主支还是边支回撤）等方面比IVUS的影像更优（表1）。支架置入前，腔内影像学能够帮助测量血管直径，决定置入支架的直径、长度及POT球囊的大小和长度，识别需要旋磨的钙化病变。支架置入后，影像学可以排除支架边缘残余狭窄和夹层，评估支架膨胀和贴壁，确认分支导丝通过的位置，尤其在双支架技术中可防止导丝从支架外侧进入分支。鉴于血管造影对左主干评估的局限性，对左主干病变的IVUS和OCT指导是必需的。随着一系列新研究的公布，腔内影像学在分叉病变介入治疗中的循证医学地位将更加牢固，也将推动IVUS和OCT在日常临床实践中的应用。

三、IVUS与OCT在分叉病变介入诊疗中的比较
IVUS和OCT均能克服冠状动脉造影的缺点，相比于冠状动脉造影，IVUS和OCT能提供更多血管和斑块的信息，能准确测量管腔直径，分析斑块的分布，确定支架落脚点和支架长度。OCT分辨率比IVUS高10倍以上，因此OCT在术前识别斑块特性、易损斑块、钙化病变，术后评估支架贴壁不良、支架边缘夹层、支架内血栓等方面，相比IVUS能够提供更多的信息。OCT在分叉病变中另一个优势就是可以三维重建，直观分辨出导丝、支架网眼和分支开口之间的解剖关系，指导导丝精准穿网眼的位置。但是OCT采用红外光作为光源，由于其组织穿透力欠佳，穿透能力只有1~2 mm，应用时容易受到血液的干扰，影响图像质量，需要造影剂冲刷血液。IVUS穿透力强，在评估血管直径、斑块负荷等方面优势明显，另外指导左主干分叉病变及开口病变介入时，IVUS优于OCT。综上所述，OCT和IVUS在冠脉分叉介入治疗中各有所长，都有不可替代的作用。

分叉病变介入诊疗中的血管内超声和光学相干断层成像操作注意事项

一、血管内超声操作的注意事项
1. 机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗中心腔，排尽保护鞘内空气，切忌在冠状动脉内进行排气。相控阵型导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要清除导管周围的环晕伪像。
2. 术前应常规肝素化，在图像获取前需在冠状动脉内注射硝酸甘油100~200 μg，避免导管诱发冠状动脉痉挛，且能评估真实血管直径。
3. 记录影像前调整合适的景深和增益。
4. 应尽可能地将导管送至病变或支架远端10 mm后开始回撤，并采取自动回撤，回撤速度为0.5 mm/s。
二、光学相干断层成像操作的注意事项
1. 以Dragonfly Duo OCT成像导管为例，OCT导管需在体外用造影剂预先冲洗中心腔, 排尽保护鞘内空气（Dragonfly Optis导管无需预先冲洗中心腔）。
2. 术前应常规肝素化，在图像获取前需在冠状动脉内注射硝酸甘油100~200 μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛，且能评估真实血管直径。
3. 成像时将OCT导管通过指引导丝送至靶病变或支架远端10 mm后开始回撤。回撤速度常规为36 mm/s，回撤长度为75 mm；当需要重点观察分叉区域或者需要3D模式判断导丝穿网眼则需选择精显模式，回撤速度18 mm/s，回撤长度为54 mm。
在临床操作中OCT应用的主要问题是无法穿透血流（红细胞）成像，因此操作过程中需要冲洗血管腔中的血流，清除管腔中的红细胞。通过指引导管快速注射晶体溶液或对比剂（通常选择对比剂）以达到清除血液的目的。一般来说，左冠状动脉成像通常需推注6~8 ml对比剂，右冠状动脉成像通常需推注4~5 ml对比剂。术者和OCT操作者应做好密切配合，在快速推注对比剂之前应推注少量对比剂以确认导管的同轴性，应尽量保证单次冲刷完成成像，避免多次对比剂冲洗，减少对比剂用量。

腔内影像在分叉病变介入诊疗中的图像分析要点

1. 基线影像获取分析：分析病变性质，选取合适策略；测量近、远端参考管腔直径、参考血管直径、病变最小面积、斑块负荷、病变长度，选择合适尺寸器械；观察分叉部位斑块分布、嵴长度、分叉角度，判断是否容易嵴移位、斑块移位、预测边支受累及丢失情况等。
2. 术中影像获取分析：观察获得管腔及夹层情况，判断预处理是否充分；观察进入分支的导丝走行（ILUMEN OPTIS OCT成像系统三维模式可以非常容易判断导丝的走行），判断穿网眼的位置是否正确等。
3. 术后影像获取分析：观察支架边缘夹层、支架贴壁、支架膨胀、对称指数、有无支架内血栓、有无斑块脱垂、支架内最小面积、分叉区域支架覆盖情况、分叉区域开口支架内面积和支架嵴位置是否偏移，判断分叉介入治疗结果是否达标等。

典型病例

病例1 IVUS引导DK‑CRUSH术式处理左主干末端分叉病变
病史简介：患者男性，63岁，因“反复活动后胸痛1年，加重半个月”入院。既往无疾病史，入院查心肌酶正常[肌酸激酶（creatine kinase，CK）为100 U/L，肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase⁃MB,CK⁃MB）为10 U/L]，N末端B型利钠肽前体（N‑terminal pro‑brain natriuretic peptide，NT‑proBNP）正常，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）：78.53 ml·min-1·（1.73 m2）‑1，心电图：V1~V4、I、AVL导联T波低平。心脏彩色超声提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）：58%。入院诊断：不稳定型心绞痛。术前冠状动脉造影提示左主干末端50%狭窄，左前降支近段90%狭窄，左回旋支近段99%狭窄。
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病例2 IVUS引导即兴支架术式处理左主干末端分叉病变
病史简介：患者男性，67岁，因“反复胸闷10年，加重1周”入院。既往有高血压病史，入院查心肌损伤标志物正常（CK为46 U/L, CK⁃MB为8 U/L），NT‑proBNP正常，eGFR：54.72 ml·min-1·（1.73 m2）‑1，心电图：胸前导联ST段广泛压低伴T波低平、倒置。心脏彩色超声提示LVEF：62%。入院诊断：不稳定型心绞痛。术前冠状动脉造影提示左主干末端狭窄为70%，左前降支开口处90%狭窄，近中段50%狭窄，左回旋支近段70%狭窄。
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病例3 OCT引导DK‑CRUSH术式处理左主干/D1分叉病变
病史简介：患者男性，72岁，因“反复胸闷胸痛3年，加重2周”入院。既往有高血压病、脑梗死和2型糖尿病病史，入院查心肌损伤标志物正常（CK为81 U/L，CK‑MB为12 U/L），NT‑proBNP正常，eGFR：62.44 ml·min-1·（1.73 m2）‑1，心电图：V2~V6导联ST段压低、T波低平，心脏彩色超声提示LVEF：58%。入院诊断：不稳定型心绞痛。术前冠状动脉造影提示左前降支中段出D1后完全闭塞，D1开口狭窄90%，可见右冠状动脉向左前降支提供逆向侧支。
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小结

在分叉病变的评估上，二维冠状动脉造影常常在分支开口、病变覆盖、导丝位置及支架膨胀等判断方面存在不足，而IVUS和OCT可以提供重要的信息，来帮助决策和优化支架置入。由于冠状动脉造影对左主干评估的局限性，因此对于左主干病变，采用IVUS和OCT指导是必要的。随着未来一系列高质量临床研究的公布，IVUS和OCT在分叉病变介入治疗中的循证证据将更加充分，也将推动IVUS和OCT在日常临床实践中的应用。

作者：高晓飞孔祥权潘涛葛震张俊杰

作者单位：南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）心内科

通信作者：张俊杰，Email:jameszll@163.com

关键词：经皮冠状动脉介入治疗；血管内超声；光学相干断层成像

DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000163

基金项目：国家自然科学基金（NSFC 81970307, NSFC 82100357）

利益冲突：无

收稿日期： 2023-04-14

录用日期： 2023-06-12

本文编辑：常青云，史红

摘要中文

无

摘要英文

无

本研究主要材料与器材

无

参考文献

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血管内超声和光学相干断层成像在分叉病变介入诊疗中的操作规范

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血管内超声和光学相干断层成像在分叉病变介入诊疗中的应用价值及评估要点

分叉病变介入诊疗中的血管内超声和光学相干断层成像操作注意事项

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