腔内影像学操作规范

光学相干断层扫描在优化冠状动脉介入诊疗中的应用

吴天宇 刘明皓 曾明 贾海波

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引用格式： 吴天宇，刘明皓，曾明，等. 光学相干断层扫描在优化冠状动脉介入诊疗中的应用［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2024，7:e1000170(2024‑09‑13). http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/350. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000170.

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发布日期： 2024/09/13    浏览量： 4945 次

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目录
视频
全文概述
04:20
视频
OCT指导急性下壁心肌梗死的介入治疗
03:46
视频
OCT指导急性下壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术
02:39
视频
OCT指导支架内再狭窄急诊介入治疗
02:39
音频
全文概述
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音频
OCT指导急性下壁心肌梗死的介入治疗
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音频
OCT指导急性下壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术
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音频
OCT指导支架内再狭窄急诊介入治疗
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引言


光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）是近年来迅速发展起来的一种新的光学诊断技术。它是一种应用近红外光干涉成像，通过使用干涉仪接收并记录不同深度生物组织成分的反射光，经过计算机系统处理得到生物组织断层图像。OCT的分辨率可达10 μm，能够清楚地观察到组织内部细微结构，因其结果与病理检查高度一致，在医学界被称为“光学活检”。1991年，美国麻省理工学院Fujimoto教授所在的工作小组首次在Science上报道了OCT成像系统的基本原理及在视网膜和动脉内的应用［1］。直到2001年，第一台用于人体冠状动脉血管内成像的时域OCT（time domain OCT，TD‑OCT）面世，并由美国哈佛医学院麻省总院的IK‑Kyung Jang教授首次将其应用于人体冠状动脉 ［2］。近10年来，OCT技术先后经历了多次更新和升级。从开始的需要球囊阻断技术的M2、M3成像系统到成像质量更高、成像速度更快且不需要球囊阻断血流的频域OCT（frequency domain OCT，FD‑OCT）成像系统，这使得OCT技术无论在心血管研究领域还是在临床应用方面都取得了进一步的发展。最近美国雅培公司发布的新一代ILUMIENTM OPTISTM系统在保证高分辨率、高清成像质量的前提下，将成像速度进一步提高到180帧/s，单次扫描的血管段长度可达75 mm，同时整合了血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）功能，兼具形态学和功能学评估功能，使OCT的应用指征进一步拓展并在冠心病介入诊疗领域迅速推广。

OCT全程指导急性冠状动脉综合征患者支架置入策略


一、OCT指导急性支架置入的标准化流程
OCT可提供急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者病变血管长度与管腔直径的精确测量结果，根据测量的结果选择合适的支架尺寸可明显优化经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的过程。研究表明，选择适当的支架尺寸及充分的后扩张对患者的远期预后十分重要，术后即刻支架膨胀不良是药物洗脱支架（drug‑eluting stent，DES）置入后早期支架血栓形成和再狭窄的一项重要的预测因素［3‑4］。目前在OCT指导支架置入实践中多推荐应用ILUMIEN Ⅲ研究中基于远端参考外弹力膜（external elastic lamina，EEL）选择支架直径的方式，而此结果显示使用OCT、血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和血管造影指导下选择的支架直径没有差异（图1）［5］。即当血管直径通过EEL参考段测量值确定时，EEL‑EEL的平均直径应用于确定支架直径，这2个测量值的平均值下舍至最近的0.25 mm支架尺寸。当血管直径无法通过测量EEL确定时，平均管腔直径应用于确定支架直径，平均管腔直径应上入至最近的0.25 mm支架尺寸。然而，在某些特殊病变（如长病变、慢性闭塞病变的远端血管或包含心肌桥部位）中，排除血管负性重构对准确评估血管直径和确保所选支架直径合适，同时又不增加引起血管破裂的风险非常重要。

支架边缘着陆区的组织特性可能会影响支架长度的选择，术者应将支架落脚点定位于正常或至少病变较少的参考管腔节段。选择合适的支架置入部位至关重要，支架未完全覆盖病变被认为是支架失败（支架内血栓形成或再狭窄）和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的预测因子之一，这印证了选择合适的支架长度的重要性［5‑6］。


二、OCT优化支架的置入
（一）支架膨胀不良
支架膨胀通常是指最小支架面积（minimal stent area, MSA）的绝对数值（绝对膨胀），或是其与参考管腔面积的比值（相对膨胀），参考管腔面积可以是近端、远端、最大或平均参考管腔面积。支架长度通常被分为2个等长节段（近端和远端），分叉病变除外（目测估计分支≥2.5 mm）。当出现分叉时，并非将支架分成两半，而是基于近端分支的中点进行分割。结合既往的腔内影像学研究，目前较为公认的推荐临床实践过程中PCI术后支架扩张可分为3种：第一，支架膨胀良好，即近端支架段的MSA不小于近端参考管腔面积的90%和/或远端支架段的MSA不小于远端参考管腔面积的90%；第二，可接受的支架膨胀，即近端支架段的MSA不小于近端参考管腔面积的80%且远端支架段的MSA不小于远端参考管腔面积的80%；第三，支架膨胀不良，即不可接受的支架扩张，近端支架段的MSA小于近端参考管腔面积的80%和/或远端支架段的MSA小于远端参考管腔面积的80%。原则上，支架的膨胀率越高，其与支架术后长期通畅性、更好的临床结果及更低的支架失败风险呈正相关。在DOCTORS研究中，PCI术后冠状动脉FFR>0.90对应的支架膨胀率>79.4%［7］。基于上述研究及临床实践，MSA相较于两端参考血管面积>80%似乎是一个合理的优化支架扩张的界值。

（二）支架贴壁不良
支架贴壁不良指支架小梁与血管壁（管腔边界/斑块表面）明显分离。支架贴壁不良可能发生在术后即刻，也可能在术后随访期间出现；后者很可能是血管壁的炎症反应和正性重构所致。虽然IVUS识别的支架贴壁不良与早期支架内血栓形成和再狭窄密切相关，但是研究人员并未发现即刻支架贴壁不良（不伴有支架膨胀不良）与支架失败之间存在明确的联系，这是因为即刻支架贴壁不良可能会逐渐消失。与IVUS相比，OCT可以更准确地检测支架贴壁不良，从而使OCT检测出的支架贴壁不良比例高达50%［8‑9］。前瞻性研究显示，常规影像学检查中的支架贴壁不良与随后的心血管事件无明显相关性，在支架置入后即刻影像学检查的相关研究中，即刻支架贴壁不良并不是支架内血栓形成的独立预测因子［10‑11］。尽管如此，在高危人群中保证最佳支架贴壁效果对支架贴壁不良相关血栓风险可能会有保护作用。然而，在分析支架内血栓形成机制的研究中发现支架贴壁不良并不少见，并且与无血栓的支架节段比较，出现血栓的支架节段贴壁不良发生率更高且程度更严重。最近的3个注册研究中，研究者对明确诊断为支架（裸金属支架或DES）内血栓的患者进行了OCT检查［12‑14］，在其中的2个研究（PRESTIGE研究［12］和PESTO研究［13］）中，支架贴壁不良（不区分持续性或晚期获得性）检出率较高；在急性支架内血栓形成的患者中（支架置入后24 h内），支架贴壁不良的发生率分别为27%和60%；在亚急性支架内血栓形成的患者中（支架置入后1~30 d），支架贴壁不良的发生率分别为6%和44%；在晚期支架内血栓形成的患者中（PCI术后30 d至1年），支架贴壁不良的发生率分别为10%和44%。此外，对极晚期支架内血栓形成（支架置入1年后）患者的研究表明，支架贴壁不良是极晚期支架内血栓形成的3个主要机制之一［12‑14］。与这些结果一致的是，体外研究也显示支架贴壁不良与血栓形成增加有关［15］。

（三）组织脱垂和夹层
在支架置入后，临床中以支架边缘夹层和组织脱垂较为常见，OCT以其较高的分辨率发现这些支架相关并发症的能力优于 IVUS。在ILUMIEN Ⅲ研究中，比较OCT和IVUS指导PCI的病例中，OCT发现的支架边缘夹层发生率至少是IVUS的3倍［8］。在CLI‑OPCI Ⅱ研究中，OCT结果显示存在>200 μm的支架远端边缘夹层是MACE的独立预测因子［16］。然而，较轻微的支架边缘夹层可能与支架术后的远期不良事件无关［17］。边缘夹层可分为2种：重度，夹层≥60°且长度≥3 mm；轻度，夹层<60°或长度<3 mm。如果术后OCT提示重度边缘夹层，则建议再次置入一枚支架以覆盖夹层的支架段，尤其是夹层位于远端支架边缘时。如果术后OCT提示轻度边缘夹层，则可于术后严密观察症状和体征，部分患者可以减少过多的支架置入。

组织脱垂定义为支架小梁间的组织突入管腔，包括斑块脱垂和血栓脱垂。组织脱垂是早期支架内血栓形成的 OCT 预测因子，并且与 PCI 术后不良短期预后相关［18‑19］。既往研究表明，ACS患者的PCI术中不规则脱垂更为常见，而且此类脱垂更易导致临床事件，是术后1年不良临床事件的独立预测因子［20］。如果支架内组织脱垂或血栓在支架小梁的管腔边缘内脱垂至少0.2 mm，则可进一步分类为重度脱垂或血栓和轻度脱垂或血栓。重度脱垂定义为组织突起处的脱垂面积与支架面积比≥10%且最小支架内血流面积（MSA-脱垂面积）小于各近端或远端参考面积的90%；轻度脱垂定义为组织突起处的脱垂面积与支架面积比<10%，或≥10%但最小支架内血流面积不小于各近端或远端参考面积的90%。如果PCI术中通过OCT检查发现脱垂，且该脱垂符合严重脱垂标准，那么建议考虑进行血栓抽吸、进一步球囊扩张和/或置入支架等处理策略。

（四）生物可吸收支架置入的优化
作为“介入无残留”理念的另一重要组成部分，目前生物可吸收支架（bioresorbable scaffold, BRS）已积累了较多的循证医学证据。研究表明在生物可吸收支架置入过程中对病变严格执行充分的预扩张（pre‑dilatation）、准确地选择支架直径尺寸（proper sizing）及充分的后扩张（post‑dilatation），即PSP原则，可获得理想的远期预后［21‑22］，OCT检查可充分验证PSP原则执行的质量及效果。《光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识》推荐使用OCT指导和优化BRS的置入，推荐在BRS置入前应用OCT评估管腔形态和病变性质，根据BRS着陆点的血管条件选择支架尺寸，强调BRS置入后行OCT检查的重要性，针对BRS置入后即刻出现的边缘夹层、膨胀不全、贴壁不良等情况优化置入操作［23］。如BRS置入术后OCT显示有边缘夹层，并且有壁内血肿及心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流减慢（<3级），可考虑置入DES进行补救。如OCT提示BRS膨胀不全，可用非顺应性球囊进行高压后扩张［可达28 atm（1 atm=0.133 kPa）］。如有>300 μm的贴壁不良，建议应用非顺应性球囊进一步后扩张，直到贴壁不良<300 μm ［24‑25］。此外，推荐在BRS置入后的随访观察中应用OCT以评估支架小梁的内膜覆盖及吸收情况，识别BRS相关晚期并发症并指导其个体化治疗。对于置入BRS的患者，术后的长期随访至关重要。建议进行长期的电话或门诊随访。建议有条件的患者可在术后2~5年行冠状动脉造影，提倡行腔内影像学检测复查。如腔内影像学检测提示有严重的支架小梁断裂或塌陷入管腔，建议用DES进行补救治疗。有心绞痛症状的患者随时进行冠状动脉造影随访［26］。

（五）支架置入最佳效果的评估标准
作为冠心病介入诊疗过程中最重要的部分之一，如何指导并优化支架置入的效果一直是国内外介入心血管病学专家关注的重点与热点。ILUMIEN系列研究、DOCTORS研究、Pan‑Landon研究、DETECT OCT研究及iSIGHT研究等分别从不同角度证实，与单纯造影指导相比，OCT指导可以改变术者的治疗策略、优化PCI术后的即刻效果，以及获得更优的临床预后［27‑30］。欧洲腔内影像临床应用专家共识指出，腔内影像学指导非左主干病变PCI的术后即刻预期目标应包括：最小支架内面积> 4.5 mm2；支架膨胀率>80%；支架落脚点斑块负荷<50%；支架边缘夹层的角度<60°、长度<2 mm且夹层局限于内膜；无明显组织脱垂；贴壁不良的轴向距离<0.4 mm且长度<1 mm ［31］。但当时仍缺乏统一的OCT指导优化PCI的标准化流程。2020年EuroPCR期间公布的LightLab第一阶段研究成果，首次提出OCT优化PCI标准路径（MLD‑MAX），即术前应用OCT观察病变性质（morphology），进而制定手术策略及选择合适的器械长度（length）和直径（diameter），术后再次行 OCT检查评估手术效果，包括边缘夹层（medial dissection）、支架贴壁（apposition）及支架膨胀（xpansion）情况。结果显示，与造影相比，遵循MLD‑MAX标准路径，OCT累积改变了88%的治疗策略，同时可实现平均80%的支架膨胀率［32］。造影与OCT实时融合功能（angio co‑registration，ACR）的开发与应用可进一步优化术者的治疗策略，OPTICO‑integration证实，与单纯造影指导相比，ACR功能的应用可额外改变40.7%的复杂病变的PCI策略，其主要体现为支架落脚点及支架长度的改变［33］。

基于既往研究现状，提出了OCT指导优化PCI标准化流程的七步法：（1）术前评估病变性质，选择合适的预处理策略；（2）术前根据OCT影像，选择相对正常节段作为支架落脚点；（3）术前定量测量，确定支架尺寸；（4）术中运用ACR功能精准指导支架置入；（5）术后OCT检查自动评估MSA及支架膨胀率及其严重程度；（6）术后自动评估识别贴壁不良及其严重程度；（7）术后确认是否有支架边缘夹层或组织脱垂等及其严重程度。

OCT对于ACS罪犯病变的判定及临床意义


与稳定性冠心病患者相比，ACS患者发生MACE的风险更高，其预后受PCI治疗结果的影响更大。OCT有助于明确ACS患者罪犯及非罪犯病变性质，指导选择最佳治疗策略以及优化PCI全过程。OCT可以识别的ACS罪犯病变性质主要包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节等（图2）。

一、斑块破裂
斑块破裂在OCT影像上表现为纤维帽不连续的斑块，伴有空腔及血栓形成。陈旧的或经抗栓抗凝治疗的斑块破裂可能无血栓残留。存在多处斑块破裂的患者，罪犯斑块破裂处通常伴有血栓形成，管腔面积较小且脂质指数（平均脂质角度与脂质长度的乘积）较大［34］。对于斑块破裂导致的 ACS 患者，推荐行 OCT指导下的支架置入以尽快开通血管及稳定病变［35］。EROSION Ⅲ 研究结果显示，对于预处理后残余狭窄≤70%的急性ST段抬高型心肌梗死（ST‑segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，经OCT评估后 40% 的斑块破裂患者可免于支架置入［36］。目前正在进行的EROSION Ⅱ 研究旨在探索血栓抽吸后管腔狭窄程度较轻的斑块破裂患者在OCT指导下行非支架治疗的临床及功能学预后，其研究结果的公布将为ACS患者斑块破裂的个体化诊疗提供重要依据。

二、斑块侵蚀
OCT是目前唯一可以通过排除性方法在体诊断斑块侵蚀的工具。明确的斑块侵蚀定义为纤维帽完整伴血栓形成，血栓下的斑块结构清晰可见。可能的斑块侵蚀定义为纤维帽完整，管腔不规则，无血栓形成；或病变处有血栓形成，血栓下的斑块结构无法识别，血栓近端及远端无浅表脂质及钙化［37］。对于预处理后残余狭窄<70%的斑块侵蚀患者，若血流动力学稳定且无进行性症状加重，可以不予支架置入，采用抗栓治疗策略［38‑40］。

三、钙化结节
钙化结节在ACS患者中较为少见，表现为钙化斑块表面的纤维帽断裂伴血栓形成，OCT影像特征主要为斑块表面血栓附着及凸入管腔的结节样钙化、浅表钙化或病变两端的实质性钙化。对于钙化结节病变，单纯造影指导的PCI术后再次血运重建率较高，可能与造影无法准确评估钙化结节病变的形态、偏心性及凸入管腔的程度有关。对于明显凸入管腔的钙化结节（伴或不伴严重钙化），应在充分的预处理后行OCT检查以评估处理效果，在达到预期目标后方可进行支架置入，否则极易造成支架贴壁不良及膨胀不良等并发症。OCT指导钙化结节病变支架置入的标准化流程目前尚未确定，临床实践中可根据钙化结节的具体特征，以及术者的临床经验采取相应的治疗策略。

四、识别斑块性质对治疗策略的指导意义
在ACS患者中，OCT同样可识别罪犯病变节段斑块的性质，进而改变部分患者术中的介入策略。如在原位冠状动脉的STEMI介入治疗中，不推荐常规应用远端保护装置，但是如果OCT发现富含大量血栓或者脂质的斑块，选择性地使用远端保护装置可以防止无复流或围手术期心肌梗死的发生［41‑42］。对ACS患者的罪犯病变行OCT检查表明，薄纤维帽的易损斑块容易发生破裂，且脂质斑块负荷大的位置破裂更容易导致ACS血栓性事件的发生，此研究也为ACS的防治提供了有力的依据［43］。

另外，OCT可精确识别ACS患者罪犯病变导致急性血栓性事件的机制，尤其是斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节或残留的血栓等方面优于IVUS ［44］。Jia等［37］利用OCT在ACS患者中首次在体识别其发病机制,包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节，并分别提出相关的OCT定义和诊断标准，3种常见的斑块形态发生的概率与既往病理尸检研究基本一致。斑块破裂一直以来被认为是导致ACS的罪魁祸首，但是近年来随着OCT在ACS患者中的广泛应用，研究者发现斑块侵蚀的比例约占全部ACS患者的1/3。在临床实践过程中，ACS患者中斑块侵蚀的介入治疗策略可能与常规急诊置入支架有所不同。在Prati 等［45］的一项回顾性研究中，斑块侵蚀且管腔残余狭窄小于 50% 的患者未置入支架，并且在2 年随访期间也无额外血运重建事件的发生。一项前瞻性的EROSION研究表明，在 OCT 检测其发生机制为斑块侵蚀的ACS的患者中，单纯的抗栓治疗是可行的，可以减少不必要的支架置入［39‑40］。而且随后的EROSION研究的1年和4年的随访结果证实，绝大多数由斑块侵蚀引起的ACS患者在没有支架的情况下接受抗栓治疗是安全有效的，无MACE发生［41］。此研究提出“介入无置入”的再灌注治疗理念，引领了国际ACS介入治疗策略的转变，同时也写入了国际腔内影像学应用专家共识（图3）［33］。另外，在ACS临床治疗过程中，在EROSION研究的基础上，笔者团队发现部分ACS患者在血栓抽吸后OCT结果提示是斑块破裂，但其残余的管腔面积足够大，其经过严格的抗栓治疗后也可以避免支架或者延缓支架的置入（图4）。

OCT对于ACS高危复杂病变的指导意义


一、评估及指导处理钙化病变
钙化病变常见于进展的动脉粥样硬化性疾病中，OCT图像上钙化斑块具有低背反射和低衰减特性。当钙化位于斑块表面，并没有延伸到血管壁的更深层时，通常OCT可以很好地显示出其整个斑块及斑块后方的结构，表现为边缘锐利的低信号或信号不均匀的区域。即使在DES时代，冠状动脉狭窄伴钙化病变的治疗仍然具有挑战性，冠状动脉钙化的严重程度与支架的即刻膨胀效果、支架贴壁不良和支架失败直接相关［46‑47］。Fujino等［48］研究表明，OCT对钙化病变进行分析测量后，可根据OCT测量的结果对钙化的严重程度进行积分，包括最大角度> 180°、最大厚度>500 μm和长度>5 mm，较高的积分与支架膨胀不良直接相关。另一项研究表明，与IVUS相比，OCT指导钙化病变的介入治疗中会选择更大的旋磨头，而这与术后获取良好的支架膨胀直接相关［49］。因此，OCT对于钙化病变的定量分析有助于选择更为有效的手段处理钙化病变。

OCT指导的钙化病变的准备工作通常需要完成2个步骤：（1）在支架置入前获得精确而详细的钙化特征和斑块在整个血管的分布情况；（2）依据OCT对钙化斑块的扫描情况选择合适的手段对钙化进行修饰。对于钙化病变的PCI，充分的病变预处理对于保证支架置入过程及置入后的效果至关重要。对于严重的环形表浅钙化，冠状动脉内旋磨术、切割球囊、棘突球囊及震波球囊可以达到良好预处理效果（图5）。多数专家认为对于较大弧度的纤维帽较厚的钙化（钙化角度>180 °），棘突球囊比普通球囊的预处理效果更好；对于弥漫的浅表环形钙化（钙化角度>270 °）及结节样钙化，旋磨术更为合适。


二、对支架失败机制的评价
近年来，我国冠状动脉介入治疗数量激增，支架失败病变的再次介入治疗在临床诊疗中愈发常见，主要包括支架内再狭窄和支架内血栓。与原位病变相比，支架失败病变的处理更为复杂，除要考虑导致此次发病的支架内新生病变的特征外，还要考虑原支架的情况等。介入器械的不断更新与发展（如切割球囊、准分子激光冠状动脉斑块消蚀术和震波球囊扩张术等）为支架失败的治疗提供了更多的方案选择。与传统冠状动脉造影相比，腔内影像学技术，尤其是OCT，可以对新发支架内病变、原支架情况及支架外病变特征进行全面的评估，进而指导更优的策略制定与器械选择。国内外血运重建指南与共识均推荐应用OCT指导支架失败相关病变的介入治疗［50‑51］。针对支架内再狭窄病变，建议行OCT检查以明确支架内再狭窄的发生机制及支架层数。根据发生机制可以将支架内再狭窄病变分为5种类型：Ⅰ型为机械因素，主要包括膨胀不良和支架断裂；Ⅱ型为生物因素，包括新生内膜增生和新生动脉粥样硬化；Ⅲ型为混合因素，即机械因素和生物因素并存；Ⅳ型为多层支架相关的支架内再狭窄；Ⅴ型为支架内慢性完全闭塞性病变。作为目前最精准的在体识别冠状动脉血栓的影像学工具，OCT在识别支架内血栓的发生机制、评估支架内血栓的病变特点及指导支架内血栓的个体化治疗方面拥有其他影像工具无法比拟的优势。根据支架内血栓形成的时间不同，其发生机制也存在差异。早期支架内血栓主要与支架梁未覆盖、支架贴壁不良、支架膨胀不良和支架边缘夹层相关，晚期和极晚期支架内血栓主要与晚期支架贴壁不良、新生动脉粥样硬化、支架梁未覆盖和支架膨胀不良相关［12‑13］。


三、指导分叉病变处理
冠状动脉分叉病变占所有PCI治疗的15%~20%，由于分叉病变复杂的治疗程序和急性并发症的高发生率，其仍面临着诸多挑战。在分叉病变PCI过程中，冠状动脉造影在评估病变方面存在显著局限性，而形态学和冠状动脉内成像方式对其是有帮助的，特别是纵向 OCT 图像可清晰地显示出局部病变形态,包括斑块分布、分支的开口、分叉角度和分叉嵴形状。此外，研究发现相较于造影指导PCI，OCT指导的PCI可降低分叉病变患者2年MACE的发生风险［52］。分叉处的动脉粥样硬化的分布受血管剪切力的影响，其斑块主要分布于低剪切力区域，OCT研究证实薄帽纤维脂质斑块（thin cap fibroatheroma，TCFA）主要位于分叉嵴对面的区域，而分叉嵴很少受到影响［53］。脂质积累倾向于在分支对侧的区域中发生发展，在IVUS和OCT对分叉病变进行的多模态评估中，分支开口的近端边缘被确定为更可能包含薄纤维帽和大的坏死核心的斑块［10‑21］。PCI术前对分叉部位行OCT评估可以预测主血管支架置入后的分支并发症的发生。术前分叉的角度可通过从主支血管中的OCT回撤影像中进行测量，在主支回拉的OCT的纵向视图中，测量的嵴尖端角度作为嵴近端的角度。目前已经证明，根据OCT测量的分叉角度与计算机断层摄影术测量的分叉角度具有良好的一致性（平均偏差=2.6，标准差=11.4°）［11］。Watanabe等［54］进行的OCT研究表明，主支支架置入后，分叉嵴尖端角度<50°、分支嵴尖端长度<1.70 mm是分支出现相关并发症（狭窄加重、血流受限或闭塞等）的独立预测因素。

此外，OCT还可以对分叉结构进行三维重建，充分展示主支和分支血管形态结构，特别是分支的开口，而且更容易识别介入术后的分支开口解剖学变化，如在OCT的3D视图中，可以清楚地证明在主支内置入支架后，嵴部向分支侧移动，从而在分支开口处形成狭窄（图6）。


四、移植血管病变
近年来，OCT也被逐渐应用于冠状动脉旁路移植术后桥血管病变的评估与治疗。OCT可发现早期移植血管退化表现，包括碎片化表现、内膜疏松地黏附于静脉血管壁，以及无明显的弹力膜形成等，可在冠状动脉造影及IVUS之前发现移植血管动脉粥样硬化、钙化、TCFA及管腔内附着血栓，这些均可能是大隐静脉移植物闭塞的预测因素。因此，应用OCT可以获取更多对于桥血管有意义的信息［55‑56］。

ACS特殊病因机制的诊断与指导治疗


冠状动脉非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary artery, MINOCA）是指临床诊断为心肌梗死，但冠状动脉造影未发现显著的狭窄（狭窄<50%），这类疾病有着不低的发病率（5%~7%，平均6%）。令人意外的是，MINOCA患者并没有因为更轻的动脉粥样硬化程度而具备更好的临床预后。CathPCI登记注册研究基于美国范围内的1.6万例MINOCA患者，发现MINOCA有着与阻塞性心肌梗死患者相当的不良预后，约有1/5的MINOCA患者会再发MACE［57］。

MINOCA是一类异质性的疾病，包含众多的潜在病因机制。基于不同的病理生理过程，目前推荐主要将MINOCA分为动脉粥样硬化与非动脉粥样硬化两大类。最新的欧洲心脏病学会工作报告以及美国心脏协会科学指南均推荐MINOCA患者采取基于病因学的精准治疗策略，但目前关于MINOCA二级预防治疗的证据仍不充分［58‑60］。而目前对于不同病因机制的临床人口学特征，冠状动脉病变严重程度及预后情况尚不可知，这十分不利于MINOCA患者的精准治疗。因此，我们前瞻性收集了190例完成OCT扫描的MINOCA患者，并进行了长期系统化的随访［61］。研究发现动脉粥样硬化致血栓相关病因机制占MINOCA患者的52.2%，斑块侵蚀是主要发病机制，占33.7%，其余17.4%为斑块破裂以及1.1%为钙化结节；非动脉粥样硬化致血栓相关病因机制占47.8%，其中4.2%为冠状动脉痉挛，4.7%为冠状动脉自发性夹层，38.9%为正常的冠状动脉。分析发现，动脉粥样硬化相关MINOCA患者代表着一类特异的亚组人群，他们具备更大年龄、更多的吸烟史及STEMI的临床表现。除此之外，更重要的是动脉粥样硬化相关MINOCA患者的临床预后更差，MACE的发生风险较非动脉粥样硬化相关MINOCA高3.84倍，主要的MACE为靶血管血运重建。

探究不同病因机制致MINOCA患者的临床特征及预后情况，可深化对于MINOCA患者精准个体化治疗的理解。当然仍需要未来研究进一步探索适合MINOCA患者的基于病因学的精准化治疗模式。对于预后更差的动脉粥样硬化相关病因机制究竟需要采取何种治疗策略，仍然是目前临床亟待解决的问题。

典型病例


病例1 OCT指导急性下壁心肌梗死介入治疗
病史简介：患者男性，57岁，阵发性胸痛1年余，加重9 h。7 h前于当地行溶栓治疗。无吸烟史、糖尿病及高血压等病史。入院后检查血肌钙蛋白为51.39 μg/L（正常值：0~0.056 μg/L）。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 QS型，室性早搏。心脏超声提示射血分数为 53%，左心室舒张末期内径为52.3 mm，左心室下后壁运动幅度减低。入院诊断：急性下后壁心肌梗死。术前冠状动脉造影提示右冠状动脉远段次全闭塞。
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病例2 OCT指导急性下壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术
病史简介：患者男性，44岁，持续胸痛4 h。既往有肺癌肝转移、骨转移史。既往无血运重建史。入院后检查肌钙蛋白I为1.368 μg/L。心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3导联 ST段抬高，病理性Q波形成。入院诊断：冠心病、下壁心肌梗死。术前冠状动脉造影提示左主干、左前降支和回旋支光滑未见狭窄；右冠状动脉闭塞。
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病例3 OCT指导支架内再狭窄急诊介入治疗
病史简介：患者男性，44岁，发作胸痛2年，加重9 d。既往有糖尿病史和血运重建史。入院后检查肌钙蛋白I<0.017 μg/L。入院心电图提示完全右束支传导阻滞。心脏超声提示左心室舒张末期内径为44 mm，射血分数为62%。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛。冠状动脉造影提示左前降支近段支架内80%狭窄。
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小结


OCT在临床冠状动脉介入治疗过程中可以评估动脉粥样硬化斑块组成和稳定性、优化介入治疗的过程，同时还可以评估介入治疗的长期有效性和安全性。目前，冠心病的诊断和介入治疗的理想情况是根据患者的个体条件的差异制定个体化的最优策略。随着OCT成像器械和技术的不断研发创新及发展、临床研究证据越来越充足以及介入医师利用OCT指导PCI理念日益深入，OCT在未来冠状动脉介入诊疗的过程中应用场景会越来越多，最终使冠心病的患者获得更大的临床受益。

  • 作者： 吴天宇    刘明皓    曾明    贾海波   

  • 作者单位： 哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科   

  • 通信作者： 贾海波，Email: jhb101180@163.com

  • 关键词： 体层摄影术, 光学相干；经皮冠状动脉介入治疗

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2024.1000170

  • 基金项目： 无

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2024-04-21

  • 录用日期： 2024-08-19

  • 本文编辑： 史红

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无






    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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