综述

心包切除术在心血管疾病领域的应用进展

马礼科 高彤彤 吴振华 王静怡 金俊灏 刘兴光 曹云山

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引用格式： 马礼科，高彤彤，吴振华，等 . 心包切除术在心血管疾病领域的应用进展［J/OL］. 中华心血管病杂志（网络版），2026，9:e1000212. http://www. cvjc. org. cn/index. php/Column / columncon / article_id / 392. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000212.

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发布日期： 2026/05/11    浏览量： 1623 次

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心包切除术在心血管疾病领域的应用进展
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心包切除术在心血管疾病领域的应用进展
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引言


心血管疾病是涵盖心脏及其血管疾病的统称，作为全球致死和致残的首要原因，其诊疗技术的革新始终是医疗界关注的焦点［1］。其中,心包切除术通过切除病变心包,直接解除对心脏的压迫，从而显著改善患者的血流动力学状态，在特定心包疾病治疗中发挥着独特且不可替代的作用［2］。

心包切除术是心包疾病的经典外科治疗方式，通过剥离增厚、钙化、粘连的心包及释放出积聚在心包腔的过多液体，解除心包对心脏的束缚，恢复心脏的正常舒张功能。在心包疾病领域之外，如某些特定类型的心力衰竭和心肌病，因心腔扩大或心肌本身病变，相对无扩张性的心包对心脏的舒张过程产生外在限制，引发双心室间的相互作用，从而改变血流动力学状态［3‑4］。由于药物保守治疗具有局限性，有学者探索采用心包切除术治疗此类患者［3,5］。研究发现，心包切除术可以改善此类患者的血流动力学状态及心功能，并且预后较好［6］。近年来，随着心外科微创技术的蓬勃发展与围手术期管理理念的不断改进，心包切除术的治疗格局正在经历重塑［7‑9］。本文归纳总结了心包切除术在心血管疾病领域的应用，探讨了其效果与潜力，以期为临床实践提供参考。

心包的解剖结构


心包是一个近似锥形的纤维浆膜囊，包裹着心脏，由外层纤维性心包和内层浆膜性心包构成。其中，纤维性心包质地坚韧，与出入心脏的大血管及膈肌相连，能防止心脏过度扩张和移位；而浆膜心包质薄而光滑，可分为壁层和脏层，其中紧贴于心肌表面的脏层浆液性心包形成了心外膜，而壁层浆液性心包与纤维性心包的内面相贴

并共同构成了心包膜的壁层［10］。心包脏层与壁层之间的密闭腔隙就是心包腔，内含少量液体，具有润滑作用，可以减少心脏搏动时的相互摩擦［11］（图1）。

心包的功能


在生理情况下，心包具有以下功能：（1）限制心脏急性扩张的机械保护作用，可以保护心肌纤维不被过度拉伸，从而维持心脏每搏量的稳定；（2）固定心脏位置以缓冲外部冲击和震动，同时具有防止邻近器官病变直接侵袭心脏的物理屏障作用；（3）有润滑作用的心包液降低了心脏和心包间的摩擦，从而维持心脏的高效泵血；（4）维持心脏几何形态，在一定程度上可以防止心室间产生相关干扰；（5）心包作为一个相对固定的包裹，从双心室耦合方面而言，当一侧心室的容积发生变化时会通过心包腔内的压力传导从而对另一侧的心室产生影响［12‑13］。

在病理情况下，心包主要产生两方面不利影响：一方面，因各种病因引起的炎症会使心包发生纤维化、增厚，甚至钙化，从而失去弹性，这在很大程度上限制心脏的舒张充盈，导致静脉回流受阻和心输出量降低［13］；另一方面，当各种原因引起心包腔内液体异常增多时，由于心包的不可扩张性会使腔内压力剧增，压迫心脏，并限制回心血量，从而造成致命性的心脏压塞［14］。

总之，心包是一个结构简单但功能复杂的器官。在生理状态下，其对心脏可以产生有利的作用，但是在病理状态下，其往往对心脏产生不利影响。因此，理解心包的解剖结构及在生理和病理状态下的功能是诊断和治疗心包相关疾病的基石。

心包切除术的方式、切除范围及术前检查


心包切除术始于19世纪末20世纪初［15］，是一种通过外科手段切除部分或全部心包的手术，目的主要在于解除心包对心脏的压迫和约束，从而恢复心脏的正常舒缩功能。其适应证有慢性缩窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis，CCP）、反复发作且药物治疗无效的恶性心包积液，以及某些类型的复发性心包炎（recurrent pericarditis，RP）等［2］。

1.心包切除术式：心包切除术通常在全身麻醉下进行，具体术式主要有3种。第一，胸骨正中切开术是经典和常用的入路，即从胸骨正中切开以便广泛剥离心包，其优点是视野暴露好，操作空间大［16‑17］，主要用于全部心包的切除（图2A）。第二，左胸廓切开术，即从左侧开胸入路切除心包，不足之处在于视野较为局限，操作空间小，且要求术者操作更为精细，需避免损伤心肌、冠状动脉及神经等，但该入路优点在于切口小、对患者损伤较轻且术后易于恢复［16］，故主要用于部分心包的切除（图2B）。第三，微创手术，即使用胸腔镜器械通过左侧胸壁的操作孔进入胸腔实施心包切除术，该术式具有切口更小、创伤更轻及恢复更快的优势，但对于技术操作的要求则更高、更复杂［6‑8,16］，目前仅适用于心包正常及心包增厚但钙化不严重或心包与心肌粘连较轻的患者（图2C）。

2.心包切除范围：心包切除术的手术范围常涉及全心包切除和部分心包切除。全心包切除主要指切除心脏的前面心包和背面心包，心脏的前面心包指从膈肌与心包连接处的下侧心包到大动脉心包返折处的上侧心包之间的心脏前面结构区域，心脏的背面心包指从膈肌与心包连接处的下侧心包到大动脉心包返折处的上侧心包之间的心脏背面结构区域，以及从左侧膈神经的左侧心包到右侧膈神经的右侧心包之间的心脏背面结构区域［2］，切除过程中需要游离膈神经并保留膈神经不受损害。部分心包切除术则指心包的部分切除，可以是前面心包，也可以是背面心包，多用于因心包与心肌粘连致密且心包钙化侵入心肌而无法安全完整切除全部心包的情况之下，可采取“井”字形切开或者“心包窗”进行松解，以达到减压目的［2］。

3.术前相关检查：根据患者具体病情的不同，在实施心包切除术前，所涉及的检查会有所差异。其中，超声心动图是关键的无创检查，可用于评估心包填塞、囊肿、原发性心脏肿瘤等疾病，也能观察到心包增厚、钙化及心室舒张功能受限等表现，通过多普勒技术也可以分析血流动力学［18］。胸部X线检查（尤其胸部侧位片）有助于检测心包钙化。若X线发现异常，可进一步行胸部CT检查以评估心包的厚度、钙化、渗出及心脏的轮廓变形情况［19］，CT血管造影还能协助评估钙化范围及既往旁路移植血管的位置关系［20］。18F‑氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT有助于诊断心包炎症，适用于常规检查难以明确的炎性病变［21］。心脏磁共振成像也可以评估心包炎症的范围与程度［22］，有助于诊断心包填塞、囊肿及肿瘤等，并且对于手术时机的选择具有参考价值。心脏导管检查是血流动力学状态评估的金标准，可直接测量心包内及心腔压力，但因其有创，目前主要用于心包切除的术前评估［23］。病理活检是明确结核和肿瘤等病因的重要手段，可用于指导治疗［24］。此外，实验室检查如炎性指标、心肌损伤标志物、B型利钠肽、肝肾功能及肿瘤标志物等有助于评估感染、心肌梗死、心力衰竭、淤血及肿瘤等；心电图作为一项常规检查，可协助评估手术风险。其他相关检查可根据病情需要进行选择。

总之，心包切除术是在心脏表面实施的一项大型手术，其技术难度较高、操作风险较大，且往往伴发一些并发症，因此，积极的术前准备、严密的术中、术后动态观察及专业化的专科管理十分重要［2］。作为治疗慢性心脏压塞性疾病的有效方法，心包切除术成功的关键在于选择合适的患者、理想的手术时机和富有经验的外科医师团队［2］。

心包切除术在心包疾病中的应用


一、心包炎
（一）缩窄性心包炎（constrictive pericarditis,CP）
1. CCP：心包切除术是治疗CCP的主要外科方法，其核心适应证为因心包增厚、钙化引起的心室舒张充盈受限，并适用于CCP诊断明确、临床症状明显且保守治疗无效的患者［2］，手术切除僵硬的心包是目前较有效的治疗方法［25］。由于CCP的病因包括结核感染、心脏手术后、特发性或放射性损伤等，因此，在术前准备时需要进行规范的抗结核治疗或积极的全身状态调整［2］。对于此类患者，手术方式以传统开胸为主，常选用胸骨正中切口或左胸前外侧切口，同时，微创技术已逐渐应用于临床，但因病变的复杂性、心包切除不彻底、操作技术难度大等客观条件所限，目前仍未广泛使用［26］。此外，术后病变残余往往会导致疾病复发，在手术操作中需彻底切除病变心包、松解关键部位的狭窄以解除心脏压迫，同时围手术期应着重防控感染、维护心功能及管理并发症［25］。

2.冠心病合并CP：心包切除术对冠心病没有直接治疗作用，但是发生心肌梗死后综合征（即Dressler综合征）出现自身免疫性心包炎时，虽经药物保守治疗但心包缩窄仍反复发作的情况下，需采取心包切除术［27］；此外，在行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）过程中，若发现部分心包异常增厚或心包钙化限制心脏运动时，可同时切除心包，以改善心脏舒张功能［28］。2022年，Ostad Karampour等［28］报道了1例严重的左主干冠状动脉疾病合并CP的患者，在实施CABG联合心包切除术处理后症状缓解，病情好转，术后14个月的随访发现患者的整体症状和生活质量都显著改善。因此，在患有冠心病的基础上，当明确或高度怀疑合并CP、存在CP的手术指征且患者身体可耐受的情况下，采取CABG联合心包切除术的治疗方式不仅可以一次性解决大部分问题，还可以避免二次手术风险。同时，该研究结果还显示，此类患者的难点主要在于诊断：当冠心病合并CP时，心肌缺血引起的心肌僵硬往往抵消了心包缩窄引起的束缚作用，产生心腔内压力分离现象，从而使心脏导管检查和超声检查结果模棱两可，增加了诊断难度［28］；此外，联合手术的复杂性以及患者基础状况差所带来的麻醉和术后恢复问题同样是难点之一。因此，心包切除术作为辅助治疗措施具有一定推广价值，但目前仍缺乏足够的循证医学证据支持。

3.限制性心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）合并CP：目前RCM的主要治疗方法是心脏移植，而不是心包切除术。研究表明，对于单纯的RCM患者，采取心包切除术不仅无法治疗RCM，还可能增加手术风险并引发相关并发症；但是，当RCM合并CP时，心包切除术可以发挥辅助治疗作用［4］。值得注意的是，有胸部放疗史的患者可能同时存在RCM和CP，提示临床评估时需考虑两者共存的可能［29］。目前仅有少数个案报道对RCM合并CP的治疗策略进行探索，且结论高度依赖于患者的优势病理类型。当心包缩窄效应占主导时，心包切除术可使患者病情缓解［4］；而当心肌限制效应占主导时，心包切除术无效［30］。因此，对两种效应进行精准判断至关重要［4］：第一，可通过影像学检查评估，即用心脏磁共振成像和CT来判断心包病变程度，用钆延迟增强等技术来判断心肌病变程度；第二，可通过血流动力学检查评估，即在呼吸过程中，当左右心室的充盈压和每搏输出量表现出显著的、典型的不一致性时，以心包缩窄效应为主，而当左右心室的充盈压和每搏输出量改变不明显，且心室充盈压明显增高时，则以心肌的限制效应为主；第三，生物标志物与心肌活检有助于对二者的辨别。此外，RCM合并CP确诊后，采取心包切除术辅助治疗的合适时机是疾病进展到对患者生活产生显著影响，且尚未发生心肌萎缩或严重肝功能不全之前，适用人群为心包的缩窄效应占主导地位的年轻患者，而对于高龄或合并严重并发症的患者则需通过手术风险评分和多器官功能评估来筛选，并慎重考虑是否可通过心包切除术达到真正获益［4,29］。

4.Takotsubo心肌病（Takotsubo syndrome，TTS）合并CP：TTS即心尖球囊样综合征或心碎综合征，多见于绝经后女性由心理或躯体应激而诱发的心肌急性、可逆性功能障碍，其心包本身并没有病变。但当TTS合并心包填塞、使用心包穿刺处理后仍反复发作，甚至进展为CP，且内科治疗效果不佳时，心包切除术可以作为一种挽救性治疗手段［31‑32］。Yeh等［32］报道了1例TTS合并心包填塞患者因穿刺心包间接合并CP，行心包切除术，患者症状缓解，预后良好。但目前心包切除术治疗TTS合并CP的循证医学证据仍然不足，有待进一步验证。


（二）RP
既往心包切除术仅用于药物治疗无效或出现心包缩窄的终末期患者，如急性化脓性心包炎患者早期使用药物治疗无效或穿刺引流脓液不彻底，往往导致疾病反复发作或出现心包缩窄而难以愈合，有效的处理方式为规范的抗感染治疗联合病变心包切除、脓液彻底引流及坏死组织清除［2,33］。既往认为，心包切除术是治疗RP的终末选择，而随着微创外科技术和围手术期管理的不断进步，手术安全性和有效性显著提升，2025年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）相关指南建议经多轮药物治疗后仍频繁复发心包炎的患者可在病程早期积极采取心包切除术，而非最终手段［34］。同时，大量循证医学证据表明，彻底的心包切除术能有效消除炎症来源，使绝大多数患者获得长期缓解，极大改善预后和生活质量［35‑37］。这一治疗理念的转变，意味着RP的管理进入了更加积极和精准的新阶段。


二、心包填塞
心包开窗术属于部分心包切除术的范畴，可用于治疗反复发作性或难治性心包积液，通过将积液引流至胸腔或腹腔以缓解心脏压迫并预防复发［14］。采用传统开胸的手术方式虽然效果显著，但由于手术创伤大、术后恢复慢且风险较高，已逐渐被微创技术替代，其中以电视辅助胸腔镜手术（video‑assisted thoracic surgery，VATS）为代表的微创心包开窗技术现已成为主要方案［7,38］。在技术推进的新趋势方面，微创心包开窗术正朝着极致微创的方向发展。如临床已开展包括“单孔非气管插管VATS心包开窗术”在内的改良技术，不仅避免了气管插管带来的气管损伤，且有助于加快患者的术后康复［8,39］；此外，在有关经皮球囊心包切开术在恶性和非恶性心包积液患者的临床应用研究中，Sigusch 等［9］证实了其作为微创手术替代方案的安全性和可行性。然而，关于VATS心包开窗术与经皮球囊心包切开术在心包填塞微创治疗中的对比，目前尚缺乏充分的临床研究数据。
VATS心包开窗术具有创伤小、恢复快及并发症少的优点，尤其适用于不耐受开胸手术的患者［7］。一项纳入73例心包积液患者的回顾性研究显示，所有患者均成功完成了VATS心包开窗术，期间无围手术期死亡及严重并发症发生，手术时间（42.87±12.79） min，胸腔引流管拔除时间为术后（1.8±1.2） d，患者住院或转诊至随访门诊的时间为（5.98±2.14） d，且与心包穿刺术相比，心包开窗术后的复发率更低［7］。另一项纳入了20例心包积液患者的研究显示，患者均成功完成了清醒状态下单孔VATS心包开窗术，手术时间（44.0±13.0） min，术中引流心包积液（700±307）ml，患者中位住院时间（或转至相关科室）仅1 d，术后未观察到手术相关并发症，30 d住院死亡率10%（死亡2例，但死亡与心包手术操作无关），术后第10天复查，未见心包积液复发［8］。目前该技术仍面临若干挑战，包括麻醉风险、术中膈神经损伤的可能、胸腔镜路径的应用时机难以精准把握等，值得注意的是，对于血流动力学不稳定的急性心包填塞患者，其无法替代床旁穿刺引流作为首选急救手段［7,38］，但清醒、非气管插管状态下的VATS心包开窗术可降低麻醉风险并加速康复［8］。
经皮球囊心包开窗术可进一步减轻创伤及术后疼痛，目前已应用于中至大量的心包积液患者中。一项纳入了26例心包积液患者的回顾性研究显示，所有患者均顺利完成了经皮球囊心包开窗术，该技术不仅对预期寿命较短的恶性心包积液患者是一种有效的姑息手段，且在非恶性疾病患者中也有85%的远期成功率；在预后方面，该技术安全性较高，未发生院内死亡，且由于术后立即拔除导管，患者可早期下床活动并提前出院［9］。因此，该微创技术作为传统外科手术的替代方案具有一定临床应用前景，但目前仍缺乏足够的循证医学证据支持。尽管手术措施可显著缓解心包填塞的症状，但不可忽视针对病因的治疗，如对恶性肿瘤引起的心包填塞还需联合全身抗肿瘤治疗［40］。


三、心包囊肿
心包囊肿是胚胎期心包发育异常形成的囊性病变，好发部位为右侧心膈角［41］。大多数患者无明显症状，无需特殊处理，但当囊肿增大压迫心脏或纵隔时，会产生一系列不适症状，需及时治疗。由于心包囊肿穿刺抽液治疗的不彻底性和复发性，心包切除术成为目前治疗心包囊肿的有效手段［42］。随着外科技术的不断发展，手术已从传统的开胸方式转向胸腔镜辅助下的微创方式。通过该术式能完整切除囊肿，彻底解除对心脏及周围组织的压迫，降低复发率，并且具有术后并发症少、住院时间短等优势，目前已成为症状性或不明原因心包囊肿的首选治疗方法［43‑44］。

心包切除术在射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）中的应用


随着人口老龄化和慢性病负担的加重，HFpEF的发病率也在显著上升［45］，当前HFpEF主要依靠药物治疗，但因临床疗效的局限性，使得研究热点逐步转向非药物治疗手段［46］。心包切开术作为一种潜在的治疗方法，近年来在HFpEF中的应用引起了广泛关注。由于HFpEF导致心脏扩大，而心包不随之扩张，致使心脏舒张充盈受限，影响血流动力学状态。理论上切除心包可以解除束缚，恢复心脏的正常舒张充盈功能，改善血流动力学状态［47］。一项美国梅奥诊所的初步临床研究验证了这一理论，研究者对4例HFpEF患者实施了胸腔镜辅助微创心包切除术，术前与术后自身对照发现该手术显著降低了患者在容量负荷下的肺毛细血管楔压升高幅度，术后随访发现，堪萨斯城心肌病调查问卷总体评分从基线的（29±9）分到3个月时改善至（47±5）分，6个月时进一步改善至（55±8）分，提示患者生活质量得到改善，峰值摄氧量从基线的（11.0±2.0） ml·kg-1·min-1到3个月时提高至（12.1±1.3）ml·kg-1·min-1，6个月时维持在（12.3±1.1） ml·kg-1·min-1，提示患者运动耐量提升，随访期间患者均未发生重大不良心脑血管事件或肾脏事件［6］。未来行心包切除术的疗效和安全性还需要更多大规模多中心的临床试验验证［13］。

心包切除术在梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）中的应用


HOCM的标准治疗是室间隔心肌切除术［48］，目前仅有少数个案报道涉及心包切除术治疗HOCM合并CP，但因病例数少且混杂因素多，尚无法明确心包切除术的独立作用［49］，结果仍有待进一步验证。

心包切除术在原发性心脏血管肉瘤中的应用


原发性心脏血管肉瘤极为罕见，治疗主要以瘤体切除联合放化疗为主［50］。但是当肿瘤起源于心包、累及心包或由于肿瘤使心包对心脏功能产生间接作用时，需在瘤体切除的基础上辅以心包切除术处理。一项纳入162例原发性心脏血管肉瘤患者的系统性研究显示，在手术治疗的基础上联合化疗及放化疗，患者的中位生存时间可分别延长至单纯手术治疗的2倍和4倍以上，尽管联合治疗方案效果显著，但手术切除心脏血管肉瘤仍然是基础治疗方案，由于心包常作为肿瘤的一部分组织结构且肿瘤发病易侵犯心包，因此肿瘤切除过程中常伴随着心包切除［50］。总之，对于原发性心脏血管肉瘤，心包切除术可以发挥协助诊断作用，但其辅助治疗的作用尚需进一步探讨。

小结与展望


总之，不同心血管疾病所采用的心包切除术式和心包切除的范围有所不同，作用亦不同，总结如表1［2,4,6‑9,14,25‑40,42‑44,47,49‑53］。

目前，心血管疾病治疗领域已出现若干心包切除术相关的新技术，其临床应用情况总结如表2［6‑9,54‑58］。

尽管心包切除术在心血管疾病治疗中发挥着重要作用，但在临床应用中仍面临着诸多问题，详见表3［2,5,59‑64］。

心包是一个包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊，长期以来仅被视为具有固定、保护和润滑作用的被动结构。然而近期研究表明，心包在调节心室间相互作用、心功能以及维持心脏在胸腔内的正常位置方面发挥着重要作用［65‑66］。当心包因炎症、纤维化或钙化而失去弹性时，会机械性限制心脏的舒张充盈，导致严重的血流动力学障碍［34］。心包切除术正是为了解除这种约束而发展的外科疗法，后续研究及大量临床实践进一步证明了该术式在治疗CP方面的价值和地位。此后，其应用范围逐步扩展至CP以外的其他心包疾病，并再次被证实有效。

随着对心包与心脏研究和认识的不断深入，心包切除术的应用已经扩展至心包疾病之外，如心力衰竭、心肌病、冠心病等，该术式展现出了一种“解约束”疗法的潜在价值，为部分常规治疗无效的危重患者提供了新思路［3，13，47］。但这些新兴领域大多基于小规模研究，其有效性、安全性和适用人群仍有待进一步证实。未来需设计更多严谨的基础研究来阐明其作用机制，并开展前瞻性的观察性临床研究及随机对照试验，提供高级别循证医学证据，从而为心包切除术在心血管疾病中的应用提供更精确、更有效的指导。

此外，未来有必要进一步开展经皮球囊心包切除术与VATS心包开窗术的比较研究，以明确两种术式在适应证和疗效上的差异。同时，将人工智能与影像组学技术引入心包疾病的诊疗，有助于实现术前风险的精准评估、手术时机的把握、术式的决定以及心包切除范围的把控。

  • 作者： 马礼科 1    高彤彤 1    吴振华 1    王静怡 1    金俊灏 2    刘兴光 3    曹云山 4   

  • 作者单位： 甘肃中医药大学第一临床医学院 1    兰州大学第一临床医学院 2    甘肃省人民医院大血管外科 3    四川省人民医院心肺血管中心 4   

  • 通信作者： 曹云山，Email:yunshancao@126.com

  • 关键词： 心包切除术；心血管疾病

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000212

  • 基金项目： 甘肃省联合科研基金（23JRRA1544）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2025-11-11

  • 录用日期： 2026-04-30

  • 本文编辑： 常青云

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无


    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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