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血管内超声在冠状动脉慢性完全闭塞病变患者介入诊疗中的应用经验

孔令秋 董勇 胡涛 马剑英 钱菊英 葛均波

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引用格式： 孔令秋，董勇，胡涛，等. 血管内超声在冠状动脉慢性完全闭塞病变患者介入诊疗中的应用经验［J/OL］.中华心血管病杂志（网络版），2026，9:e1000228. http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/408. DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000228.

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发布日期： 2026/09/16    浏览量： 346 次

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血管内超声在冠状动脉慢性完全闭塞病变患者介入诊疗中的应用经验
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引言


冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）领域极具挑战性的病变，其解剖结构复杂、钙化发生率高且有潜在的血管损伤风险，对介入技术的精准性提出了极高要求［1］。近20年来，CTO‑PCI的理念与技术迅速发展，相关器械迭代升级，其中血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）作为关键的腔内影像学工具，凭借360 °血管壁断层成像优势，已成为 CTO 介入治疗中不可或缺的“第三只眼”，其应用技巧直接影响手术成功率与远期预后。

IVUS在CTO‑PCI中的核心价值体现在多个环节的精准指导，如术前通过高频超声扫描识别闭塞入口形态、钙化范围及斑块性质，为穿刺点选择和导丝策略的制定提供依据，术中可用于导丝位置验证，避免导丝于内膜下穿行导致血管血肿或穿孔［2］。支架置入时，通过精确测量血管横截面积与病变长度，避免支架尺寸不匹配，降低贴壁不良风险。本文着重介绍IVUS在CTO‑PCI中的应用细节与操作要点，以期为术者临床实践提供参考。

CTO病变的定义及介入治疗困境


根据慢性完全闭塞学术研究联合会共识，CTO可分为“明确的CTO病变”和“可能的CTO病变”两大类，前者定义为具有典型CTO影像学特征，且明确闭塞时间≥3个月；后者定义为闭塞时间未知，但冠状动脉造影提示存在典型CTO解剖学特征［3］。典型CTO影像学特征是指前向血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级为0级、无血栓征象，闭塞段近端纤维帽无对

比剂显影且闭塞段远端已建立侧支循环［3］。

CTO‑PCI的目标是通过介入器械开通闭塞血管段，恢复其前向血流的连续性［4］。但由于其病理学特征，导丝在操作中容易进入质地松软的内膜下间隙，而非在斑块中穿行。随着操作时间的延长，血管壁内血肿逐渐扩大，导丝重回真腔难度增加，这是CTO‑PCI面临的最大困境（图1）。故当前各种PCI策略及器械的进步，均着眼于协助导丝重回真腔。

在正向开通CTO病变术中，IVUS可有效分辨真、假腔，避免导丝盲目前行，当导丝进入假腔时，IVUS可引导其重回真腔。对于无残端的齐口闭塞病变，IVUS可指导寻找闭塞段入口，并根据斑块性质选择合适的导丝进行穿刺。在逆向CTO开通中，借助IVUS可准确识别正、逆向导丝的位置关系，为后续技术路径的选择提供依据［5］。

IVUS指导CTO‑PCI过程中血管结构识别要点


一、正常血管壁的IVUS特征
IVUS影像中冠状动脉血管壁呈三层结构，但这三层结构仅代表不同的声学界面，而非真正的解剖学分层（图2）。CTO闭塞段及其邻近区域常伴有内膜增厚及大量不同性质的斑块形成。PCI过程中，IVUS判断导丝位置主要基于其所在解剖位置的声学特征［6］。

二、IVUS中真腔与假腔的识别
冠状动脉真腔与假腔识别要点包括：（1）真腔由血管内膜、中膜及外膜三层结构包绕，呈完整的三层同心圆（表1）；（2）真腔在血管分叉处可与边支血管相通；（3）假腔通常是与真腔平行的通道，在一定长度内可不与真腔相通［5］。值得注意的是，多数情况下有边支血管发出的血管段可判定为真腔；但在CTO‑PCI过程中，若导丝沿血管分叉嵴部进入内膜下，或因球囊扩张导致血管嵴部结构遭到破坏，边支血管也可能汇入假腔内（图3~5）。

三、IVUS中血管分支的定位
对于边支较多的血管，可根据边支血管的方位关系进行定位。以左前降支为例，将IVUS图像联想为表盘，心外膜侧定为12点钟方向，心肌侧为6点钟方向，则对角支通常位于9点钟方向，左回旋支通常位于7—8点钟方向、间隔支多位于3—4点钟方向（图6）。其中对角支的定位最为准确，间隔支及左回旋支的方向较为多变，上述方法仅供参考。确定对角支方位后，其顺时针90°方向一般为心外膜方向［7‑8］。

若将心外膜视为左回旋支的12点钟方向，则前降支通常位于3点钟方向，钝缘支与左心室后支在12—3点钟方向，心房支位于9—12点钟方向（图7）。左回旋支的边支情况因人而异，个体差异大，且左回旋支沿房室沟自上方起，经左侧室壁走行时常伴有大幅度弯曲，因此近端与远端的IVUS图像可能出现上下方位颠倒。右冠状动脉的边支血管较少，通常需结合透视下导丝方向和IVUS实时验证进行综合定位［9］。

IVUS指导血管直径测量、优化支架置入


CTO远端血管在开通前长期处于废用性萎缩状态，冠状动脉造影常表现为管腔呈严重负性重构（管腔缩小）且合并弥漫、长段的病变。此时根据冠状动脉造影选择支架型号或其“着陆点”较为困难［10］。闭塞时间较久的CTO病变，尤其是不合并有中、重度钙化的血管，在术后随访期间会显著扩张（正性重构）。此外，CTO‑PCI术中往往合并血管夹层和/或血管壁内血肿，无法通过冠状动脉造影指导支架的选择和置入（可能导致夹层撕裂范围扩大）。此时，IVUS可通过测量血管直径和病变长度，指导支架尺寸选择和定位［11］。左前降支闭塞段常合并心肌桥，IVUS对此类病变检出率高于冠状动脉造影，可据此避免支架置入。

与冠状动脉造影相比，PCI术后即刻行IVUS检查可更为精准地评估支架偏心率及贴壁情况，判断是否合并支架边缘夹层、血肿或残余狭窄等，从而改善远期预后（尤其降低支架内再狭窄和支架内血栓的发生率）［12］。

IVUS在指导CTO病变正向介入治疗中的应用


CTO‑PCI的成功率受多种因素影响（表2）。其中，闭塞段近端纤维帽往往较厚且可能合并钙化，导丝穿刺进入难度较大［13］。对于无明显残端的CTO病变，如闭塞段近端存在合适的边支血管，建议将 IVUS导管置于该分支内，行实时成像以指导导丝的穿刺部位和方向，并确认其是否进入CTO闭塞段斑块内部（图8、9）。

采用高分辨率IVUS有助于判断闭塞段起始部位有无微通道及其具体位置。若IVUS图像中闭塞起始部位出现黑白相间的闪烁血流信号，则提示存在微通道。若存在微通道，可选择操控性较好的软导丝尝试通过，从而大幅降低导丝误入内膜下几率。若不存在微通道，则根据斑块分布及性质选择导丝，推荐使用偏硬的导丝（如Gaia系列和Conquest系列等）［14］。

由于血管走行、钙化及导丝塑形等因素的影响，即使在IVUS指导下沿血管嵴部向闭塞段中心穿刺，导丝仍可能进入内膜下［15］。通过IVUS实时验证，可确认导丝位置并及时调整，避免其盲目前行，确保导丝走行于远端真腔（图10）。当使用IVUS实时指导时，还应熟悉指引导管对器械的兼容能力（至少选择7 F甚至8 F指引导管）。

IVUS确认导丝在内膜下位置及斑块性质后，可选择合适的位置重返真腔［16］。从闭塞段斑块内重回真腔相对容易，斑块内存在严重钙化时则从闭塞段远端真假腔交汇处选择合适位置重回真腔（图11~13）。

IVUS在指导CTO病变逆向介入治疗中的应用


CTO病变逆向介入治疗技术主要包括逆向导丝通过技术、反向控制性正向和逆向内膜下寻径（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）技术和Knuckle技术［17‑18］。(1)逆向导丝通过技术：即操控逆向导丝从远端纤维帽开始，全程在血管真腔内穿行，通过整个闭塞段到达近端［19］；（2）反向CART技术：如果逆向导丝通过技术尝试失败，可在闭塞段内选择一个点，用正向球囊进行扩张，人为建立一个连接点，使逆向导丝能更容易地进入正向器械建立的通道［20］（图14）；（3）Knuckle技术：将逆向导丝前端控制性地塑成环状，推送该“导丝环”于内膜下寻径，可相对安全地钝性分离组织，开辟出一条通道，为后续反向CART等操作创造条件，并能有效避免血管穿孔［21］。

逆向介入治疗是一个环环相扣的过程，除上述核心通过技术外，还需要一系列关键辅助技术的支持，如主动脉迎客技术（active greeting technique，AGT）、会师（rendezvous）技术、IVUS指导下的反向CART技术等［22］。

CTO‑PCI术中应尽量避免两根导丝均位于内膜下，或一根在斑块内而另一根位于内膜下［23］。IVUS的主要作用在于明确正向及逆向导丝的位置和空间关系，以指导下一步策略和器械的选择（表3）。

建立逆向轨道后，小心操控正向和逆向导丝，力求两者尽可能走行于真腔内，以缩短假腔段长度。IVUS优化反向CART技术时，还可明确球囊扩张的部位和尺寸，使正向或逆向导丝的操作更具指向性，进一步提高手术成功率并缩短手术时间（图15）［24］。

IVUS在指导CTO病变介入治疗中面临的挑战及应对策略


在CTO‑PCI中，IVUS引导面临的挑战主要包括：（1）钙化及扭曲病变导致导管送入困难及成像受限；（2）真假腔辨识不清增加穿孔风险；（3）闭塞段内器械通过的轨迹具有不确定性。应对策略包括：（1）采用逆向内膜下重回真腔等技术辅助送入导管以获取成像；（2）细致辨识内膜下与外膜的超声影像特征差异；（3）全程跟踪导管推送轨迹，确认其位于血管结构内；（4）术前细致阅片，结合双侧造影优化穿刺入口的选择。

小结


IVUS是CTO‑PCI的关键影像学指导工具，可有效弥补冠状动脉造影的局限。熟练掌握IVUS不仅可精准识别病变特征、评估导丝等器械位置，制定手术策略，还可评估术后支架贴壁情况等，大幅提升CTO‑PCI成功率和安全性，改善患者远期预后。

  • 作者： 孔令秋 1    董勇 2    胡涛 3    马剑英 4    钱菊英 4    葛均波 4   

  • 作者单位： 成都中医药大学附属医院心血管科 1    郑州市第七人民医院导管室 2    空军军医大学第一附属医院心内科 3    复旦大学附属中山医院心内科 4   

  • 通信作者： 葛均波，Email:jbge@zs‑hospital.sh.cn

  • 关键词： 冠状动脉闭塞；超声检查, 介入性；经皮冠状动脉介入治疗

  • DOI： 10.3760/cma.j.cn116031.2026.1000228

  • 基金项目： 四川省自然科学基金（2025ZNSFSC1828）

  • 利益冲突： 无

  • 收稿日期： 2025-12-31

  • 录用日期： 2026-08-25

  • 本文编辑： 常青云

    • 摘要中文

    无

    摘要英文

    无















    本研究主要材料与器材

    无

    参考文献

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